腹腔镜胆囊切除术培训教程

1、腹腔镜下胆囊切除术,主要内容,1、什么是腹腔镜手术？ 2、腹腔镜手术的优缺点？ 3、正常胆囊的解剖？ 4、腹腔镜胆囊切除适应症 ？ 5、腹腔镜胆囊切除禁忌症？ 6、腹腔镜胆切除术前准备？ 7、手术介绍？ 8、微创手术与传统手术的比较？ 9、术后注意事项？,腹腔镜手术的仪器设备及器械,视频设备 气腹机 冲洗吸引装置 高频电刀电凝器等,腹腔镜手术,腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，它是在腹部的不同部位做数个直径310毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。,腹腔镜手术有何优缺点？,腹腔镜胆囊切除术的优点（一）,1、切口小，创伤小：整个手术只在腹壁开三个一公分长小切口，不缝合不拆线，术后仅用创可贴外敷即可。 2、痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后可不用止痛药。 3、恢复快：手术当日自己即可下床活动。一周后就可从事一般工作和劳动。,腹腔镜胆囊切除术的优点（二）,4、住院时间短：术后住院只需三天观察时间，连同术前准备时间一般4-5天即

2、可。 5、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术。 7、手术安全可靠,腹腔镜缺点,1.腹腔镜设备昂贵操作较复杂。 2. 术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。 3. 腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加。 4. 腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格。,胆囊的解剖,胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面由腹膜覆盖 胆囊功能：(1)储存胆汁(2)浓缩胆汁(3)分泌粘液(4)排空,胆囊解剖,胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。,胆囊解剖,胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角）,胆囊解剖,胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。,腹腔镜胆囊切除（LC）适应症 （一）,1.有症状的胆囊结石。 2.有症状的

3、慢性胆囊炎。 3.直径3cm的胆囊结石。 4.充满型胆囊结石。 5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。 6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。,腹腔镜胆囊切除（LC）适应症 （二）,.胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。 .胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状，年龄大于50岁。 9.胆囊息肉伴有临床症状。 10.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。,腹腔镜胆囊切除（LC）适应症 （三）,11.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。 12.胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变迅速增大或症状明显亦须行手术治疗。,腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症（一）,相对禁忌证： 1结石性胆囊炎急性发作期。 2慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3胆总管结石并梗阻性黄疸 4Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌 5腹外疝。 6病态肥胖。 7既往有上腹部手术史。,腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症（二）,绝对禁忌证： 1伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者

4、。 2伴凝血功能障碍者。 3出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。 4伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。,腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症（三）,5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌 6慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积 0.5cm 7严重肝硬化伴门静脉高压者。 8中、后期妊娠者。 9伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10伴膈疝者。,腹腔镜胆切除术前准备（一）,1、手术前常规检查 1） 血、尿、便常规检查。 2） 出凝血时间、血糖、血型鉴定。 3） 肝、肾功能、乙肝五项、电解质。 4） 免疫系列（丙肝、艾滋病、毒） 5） 超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾）；运动前后心电图检查。 6） 心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定。,腹腔镜胆切除术前准备（二）,2、病人准备我要根据我们科室的临床路径具体说一下，腹腔镜胆囊切除手术对于现在所接触到急诊手术不多，基本上都是择期的，） 1）心理准备。了解腹腔镜手术全过程、优越性、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施，可与已手术病人多交流，以减少恐惧紧张心理。 2）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟（防止肺部并发症）、练习咳嗽

5、、排痰及床上排尿排便方法。同时，术前要注意保暖，防止上呼吸道感染。,腹腔镜胆切除术前准备（三）,3） 术前一天禁食易产气食物，术前12小时禁食，4小时禁饮水，以减少术后肠胀气。 4） 清洁腹部皮肤，术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。我们要再次核对患者腕带信息（血型/住院号） 5）告知患者取下义齿、发夹、眼镜、首饰及贵重物品，不可化妆（美甲）、询问是否处于月经期。,合并症处理,1）高血压患者术前要选用合格有效降压药物，当血压降至140/90mmHg以下时方可行LC 术。 2）如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏血循环药物， 待心电图改善后再行手术。 3）糖尿病患者，术前要使用降糖药物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。,腹腔镜下胆囊切除术,分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两

6、者结合进行。,腹腔镜下胆囊切除术（一）,【体位】 先取平卧位，右腰部加垫以充分露右上腹部，待腹腔镜镜头进入腹腔后取头高脚低1015，左倾515。 【手术步骤】 1. 选择戳孔位置，建立气腹 2. 腹腔探查，解剖胆囊蒂，充分显露胆囊Calot三角内胆管、肝总管、胆总管,腹腔镜下胆囊切除术（二）,3. 胆囊动脉处应用超声刀离断，逆行剥离胆囊床，用圈套器套扎胆囊管后超声离断 4. 将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。 5. 放出CO2，消除气腹，缝合脐部和剑突下的切口，创口用创可贴闭合。,腹腔镜胆囊切除术后,一、术毕返回病房 （宣教） 1.做好家属的指导工作 2.教会患者使用放松疗法，减轻疼痛 3.告知体位的重要性及目的 4.告知禁食水的时间及目的 5.术后6小时可在床上进行翻身 抬腿等活动 6.告知使用药物的名称、剂量、作用及不良反 应,腹腔镜胆囊切除术后,一、术毕返回病房 （护理措施） 1.与手术室护士交接患者及物品,了解术中 情况 2.级别护理 3.术后取平卧位,全麻清醒、血压平稳后改 为半卧位,术后6小时可取舒适卧位 4.氧气吸入 5.心电监测 6.妥

7、善固定各引流管,保持通畅,观察引流 液的颜色、性质、量,做好记录 7.评估疼痛,必要时给以镇痛药 8.观察创口渗液情况 9.遵医嘱止血抗感染、补液治疗,腹腔镜胆囊切除术后,二、术后第一天 （宣教） 1.早期活动的重要性 2.告知患者夹闭尿管进行膀胱功能锻炼,可防止拔除尿管后出现尿潴留、泌尿系统感染等症状 3.清水漱口数次 4.告知患者会感到腹胀的原因,因术中注入CO2气体,待机体吸收后,感觉会消 失,另外,全麻后胃肠功能未完全恢复也可导致腹胀 5.指导正确的叩背排痰方法,五指并拢,手背拱起,以脊柱为界,自下而上,由外向内,用力适中叩击背部,每2小时进行1次。咳痰时,深吸一口气,屏气2 秒,同时用手掌按压创口用力将痰咳出 6.指导拔除胃管的配合方法 7.拔除胃管后可少量多次饮水 8.告知使用药物的名称、剂量、作用及不良反应,腹腔镜胆囊切除术后,二、术后第一天 （护理措施） 1.测量生命体征,整理床单位,停心电监、停氧气吸入 2.遵医嘱停胃肠减压,拔胃管时,患者先喝一口液状石蜡,拔至会厌部时,嘱患 者屏住呼吸迅速拔出,为患者清理鼻腔并漱口,评估口腔黏膜情况 3.协助患者半卧位,洗脸、梳头、

8、漱口、更衣、叩背排痰,下床活动 4.严格按无菌操作更换腹腔引流袋,并保持通畅,观察引流液的颜色、性质、量,做好记录 5.夹闭尿管,待膀胱充盈良好后拔除尿管,立即指导并协助患者排小便1次, 并记录第1次排尿时间 6.遵医嘱止血、抗感染治疗 *肩背部疼痛，一般术后3-4日症状可自行消失,腹腔镜胆囊切除术后,三、术后第二天 （宣教） 1.告知患者注意保持敷料的干燥 2.给以小米汤,200m1口服,少量多餐,忌牛奶、豆浆、香蕉、葡萄等易产气的食物 3.告知使用药物的名称、剂量、作用及不良反应,腹腔镜胆囊切除术后,三、术后第二天 （护理措施） 1.测量生命体征,整理床单位 2.保持个人卫生,增加活动量 3.评估胃肠功能恢复情况,指导饮食 4.严格按无菌操作更换腹腔引流袋,并保持通畅,观察引流液的颜色、性质、量,做好记录 5.遵医嘱抗感染治疗,腹腔镜胆囊切除术后,四、术后第三天-出院日 （宣教） 1.告知出院时间,办理出院手续的流程,准备好出院所需手续 2.告知伤口换药的意义 3.拔除引流管时嘱患者深吸气,可减轻疼痛 4.出院指导 (1)注意身体变化,如有发热、皮肤黄染、腹胀、腹痛、停止排气排便、

9、恶心、呕吐、大便颜色和形态改变时及时就诊 (2)注意饮食调理,增加营养成分,3个月后恢复正常饮食 (3)注意劳逸结合,适当锻炼,3个月内不要做重体力劳动 (4)告知复查的时间、地点 (5)出院后1周可洗淋浴,腹腔镜胆囊切除术后,四、术后第三天-出院日 （护理措施） 1.级别护理 2.测量生命体征,整理床单位 3.保持个人卫生,病区活动 4.协助医师换药,拔除腹腔引流管 5.遵医嘱抗感染治疗,腹腔镜胆囊切除术后注意事项,1、增加膳食纤维：以减少结石形成，多食粗粮、新鲜蔬菜、水果，及大蒜、洋葱、香菇、木耳等具有降胆固醇作用的食物。 2、活动：大部分患者在手术当日即可下床活动，但不宜过长，逐渐增加活动时间。一个月内不宜从事重体力劳动。,腹腔镜胆囊切除术后注意事项（三）,3、休息：LC术后人体消化能力需要经过一段时间的调整适应，3-6个月内应注意按饮食原则进食，保证充足营养。 4、伤口的护理：术后7-10天内保持伤口干燥、干净，一般情况下不要洗澡，如果非洗不可必须用塑料薄膜覆盖，以防感染。,腹腔镜胆囊切除术后注意事项（四）,5、切口疼痛：术后切口部位有时有轻微疼痛或局部发硬属正常现象，多3-6个月内消失。 6、大便改变：个别患者术后出现大便变稀、次数增多，是因为人体对失去胆囊后尚未完全适应，此时应控制高脂肪食物，一般在半年后即恢复正常。,手术并发症名称,分类 并发症 与术中体位相关并发症 CO2蓄积(常见于头低足高位) 气管导管移位 血压下降及心动过速 胃肠内容物反流 腹壁穿刺相关并发症 腹内空腔或实质性脏器损伤 腹膜后大血管损伤 与气腹相关并发症 皮下气肿、气体栓塞、气胸 高碳酸血症和酸中毒 肩部酸痛(极常见) 心律失常 下肢深静脉淤血和血栓形成 腹腔内脏器缺血 腹壁并发症 切口出血和

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