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腹腔镜下胆囊切除术及护理(外科)

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  • 卖家[上传人]:jct2****808
  • 文档编号:92993895
  • 上传时间:2019-07-15
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  • 常见问题
    • 1、学习目的,1、了解结石性胆囊炎的定义、病因、临床表现 2、熟悉胆囊的解剖结构与功能 3、胆石的形成、分类以及分布 4、掌握腹腔镜胆囊切除术术前准备和术后护理 5、掌握T管的目的及引流护理 6、出院指导,胆囊炎、胆囊结石,是中老年人的常见病,多发病。相关调查显示,40岁之后,在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎,女性发病较男性为多,尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。,位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造,有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分,颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。,胆 囊,胆囊,胆囊管,胰,胃,胆总管,肝脏,肾,胆囊的解剖,胆囊的解剖,胆囊的解剖,胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内,上面借结缔组织与肝相连,下面由腹膜覆盖。,胆囊的解剖,胆囊为一外观呈梨形的囊性器官,长8.012.0cm,宽3.05.0cm,容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端,常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处,当胆囊发炎时,此处可有压痛。,胆囊的解剖,胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈,颈上部呈囊性膨大,称为Hartmann(哈德门)袋,常

      2、是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成,成锐角与肝总管汇合成胆总管。,胆囊的解剖,胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出,形成螺旋襞,可节制胆汁的出入,胆结石也常嵌顿于此。,胆囊的解剖,胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角(Calot三角),胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行,是胆道手术易误伤的部位,胆囊的解剖,胆囊的功能,(1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁 (3)分泌粘液 (4)排空,胆囊结石形成的危险因素,感染因素:胆道感染(胆囊收缩功能下降);细菌、虫卵;胆道梗阻胆汁淤积 代谢因素:胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂,它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态,三者比例失调就会形成结石,1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食 2、某些肠道疾病 3、不能按时进餐 4、胆道感染、胆囊壁炎症 5、胆道寄生虫病:蛔虫、肝吸虫等 6、其他:妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传,与疾病相关的健康史及生活史,临床表现,30胆囊结石者终身无临床症状 静止性结石:仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能,症状 突发的右上腹阵发性剧

      3、烈绞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 诱因:饱餐、进食油腻食物、睡眠 消化道症状:恶心、呕吐、腹胀等,胆囊嵌顿时临床表现,体征 右上腹有压痛 右上腹触及肿大胆囊 Murphy征阳性,胆囊嵌顿时临床表现,为什么胆囊结石患者常夜间发病,夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变,结石松动,易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿 夜间迷走神经兴奋占优势,尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩,促使胆石嵌入胆囊管,胆囊结石病人为什么取 右侧卧位,因为胆囊形状就象一只小酒瓶,左侧卧位时,“瓶口”便会朝下,“瓶底”朝上,胆石在重力作用下,易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。,目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么,B超检查 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面,被认为首选诊断方法,B超检查前,护理上 怎样配合,B超检查 :检查前空腹8h以上, 晚餐清淡素食,手术治疗 腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术 胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人,可采用溶石或排石疗法,治疗原则,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术(LC)是指在电视腹腔镜窥视下,通过腹壁的3-4个穿刺孔,将腹腔镜手

      4、术器械插入腹腔行胆囊切除术。是将现代高科技与传统外科技术相结合,具有创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、术后恢复快等优点,使其成为非复杂性胆囊疾病最常用的方法,腹腔镜胆囊切除术(LC)的适应证,1、胆囊结石、慢性胆囊炎。 2、有手术适应症的胆囊息肉样病变。 3、伴有糖尿病的无症状胆囊结石。 4、直径大于3cm的无症状胆囊结石。 5、急性胆囊炎发作72小时内者。,腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌证,1、不能排除胆囊癌变者。 2、合并胆管狭窄。 3、腹腔内严重感染。 4、凝血功能障碍及出血倾向。 5、合并妊娠。 6、即往有腹腔手术史,疑有腹腔广泛粘连者。,腹腔镜胆囊切除术的优点,1、创口小:腹部微小切口,0.5cm至1cm,基本不留疤痕,有“钥匙孔”之称 2、痛苦小:整个手术过程在全麻下进行无任何感觉,术后不用止痛药,手术全过程仅需20-40分钟 3、 恢复快:一般情况下手术后6-8小时可下床,手术当日即可进食。一周后就可从事一般工作和劳动 4、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚,血管处理会更,精细,加上采用超声刀等先进止血器械,有助于减少出血量。术中几乎不出血。 5、住院时间短:术

      5、后住院只需三天观察时间,连同术前准备时间一般4-5天即可。 6、扩大了手术适应症:过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。而采用腹腔镜手术,除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术。 7、手术安全可靠没有后遗症。,腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌证,1.疑有胆囊癌; 2.合并原发性胆管结石及胆 道狭窄; 3.肝硬化并门脉高压; 4.有凝血机制障碍及出血倾向; 5.腹腔内严重感染及腹膜炎; 6.妊娠合并胆石症;,7。Mirizzi(米里齐)综合症; 8.合并胆肠瘘; 9.严重心肺功能障碍及 不能耐受气管插管全身麻醉; 10.腹腔内广泛而严重粘连; 11.不易建立人工气腹。,术前护理,腹腔镜胆囊切除术前准备,1、手术前常规检查 1)血、尿、便常规检查。 2)出凝血时间、血糖、血型鉴定。 3)肝、肾功能、乙肝五项、电解质。 4)免疫系列(丙肝、艾滋病、梅毒)。 5)超声检查:腹部B超(肝、胆、胰、脾);运动前后心电图检查。 6)心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定。,2、病人准备 1)心理准备。了解腹腔镜手术全过程、优越性、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施,与

      6、已手术病人多交流,以减少恐惧紧张心理。 2)做好适应术后变化准备,如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。 3)术前一天禁食易产气食物,术前8小时禁饮禁食,以减少术后肠胀气。 4)术前晚上可根据病人情况口服或注射镇静剂,以便保证充足睡眠。 5)腹部皮肤清洁:手术部位在腹部,所以腹部皮肤清洁很重要,是减少感染的重要措施。术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤,尤其是脐部的污垢。动作要轻柔,不能擦伤皮肤。,3、合并症处理 (1)高血压患者术前要选用合格有效降压药物,当血压降至140/90mmHg以下时方可行LC术。 (2)如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况,术前应用改善心脏血循环药物, 待心电图改善后再行手术。 (3)糖尿病患者,术前要使用降糖药物,使空服血糖降至8.3mmol/L以下,并指导患者合理进食,多进食纤维含量丰富食物,如玉米、蔬菜、水果等。,腹腔镜手术的仪器设备及器械,视频设备 气腹机 冲洗吸引装置 高频电刀电凝器等,手术配合,1、消毒皮肤:准备卵圆钳一把,碘伏纱布若干 (消毒范围:上至两乳头连线下至耻骨联合两 侧至腋中线),LC术后一般护理,体位 术后患者麻

      7、醉未清醒时,去枕平卧,头偏向一侧,待患者完全清醒、生命体征平稳后改为半卧位,可减轻腹部张力,利于切口愈合。可在床上翻身,24 h后鼓励患者离床活动,伴高血压、心脏病的患者可先在床上活动,坐起无头晕后再下床活动。,生命体征及腹部体征观察 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压 ,注意腹部症状和体征。若术后腹部有腹肌紧张、压痛、反跳痛,体温升高,血压下降等症状,应及时汇报医生。,LC术后一般护理,术后24h内严密观察腹壁4处穿刺口,是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况,及时更换敷料以防切口感染。,引流管护理,一般不置引流管,评估有出血、胆漏或感染者,放置引流管,保持引流管通畅,观察引流液的量及性状。一般术后24 h引流液50 mL,为暗红色。24 h后引流液明显减少或无引流液,如无特殊,48 h72 h可拔除引流管。,LC术后一般护理,患者如无明显恶心呕吐、腹痛腹胀等症状,可于术后6h后进少量流质,如有恶心呕吐、腹胀等不适,进食可适当延迟,先进流质,术后第1日可进半流质,如无不适可进普食,但进食当日忌进牛奶、豆浆、过甜流质等产气食物,防止术后肠胀气。,常规给予氧气吸入,以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症,

      8、为预防全麻后喉头水肿、肺部感染等并发症,术后及时清除口咽部分泌物,嘱患者有痰时尽量咳出,必要时给予雾化吸入。对无心肺疾病患者,鼓励其早期下床活动。,胆囊手术后为什么要 早期活动,增加呼吸深度,有利气管分泌物的排出,减少肺部并发症的发生。 手术后久卧床易静脉栓塞 促进血液循环,有利伤口愈合,避免褥疮发生,防止血栓形成 促进胃肠蠕动,预防肠粘连,减轻腹胀,增进食欲。 减少尿潴留,防止泌尿道感染。,LC术后一般护理,术后疼痛 腹腔镜手术创伤小、疼痛轻,疼痛一般可以耐受,一般不需应用特殊处理,24h以后逐渐缓解,如有疼痛可适量应用镇痛剂。,术后发生肩痛 是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙,刺激膈神经所引起。一般在短期内可自行消失,不需特殊处理。术后延长吸氧时间能显著降低肩部疼痛的发生率。,LC并发症的观察与护理,LC并发症,出血 为LC最常见的并发症。,胆道损伤-胆漏 是LC最严重的并发症之一,具报道发病率最高可达2.7%。,其他并发症 如内腔损伤 、喉头水肿、皮下气肿、肺部感染等,邻近器官损伤 是LC最严重的并发症,出 血,LC并发症的观察与护理,胆道损伤-胆漏,为LC最常见的并发症

      9、。多为术中钛夹位置不妥或脱落,胆囊床渗血所引起。严密观察患者神志、血压、脉搏的变化及引流液的量和颜色,若脉搏快、血压下降,引流量短时间内超过100ml且颜色鲜红,应考虑出血,立即汇报医生。必要时再次手术。若穿刺处出血应及时更换敷料并压迫止血。,为LC最严重的并发症之一。发生胆漏的原因可能是:术中误伤胆管、胆囊管钛夹脱落或夹闭不全。术后应严密观察患者有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征表现,可伴有剧烈的恶心、呕吐,出现以上症状应立即汇报医生并及时处理 。,出院指导,腹腔镜胆囊切除术患者如不放置引流管,正常住院时间为3天,嘱患者出院后要注意休息,2周内避免剧烈活动,养成良好的饮食习惯,宜进富含维生素、易消化和低脂肪饮食,切忌暴饮暴食及油腻、刺激性食物。,注意个人卫生,保持切口清洁干燥,观察腹部情况,如有腹痛等异常情况,及时复诊。,T管引流的护理,手术中放置T管的目的,胆道减压 预防术后胆漏 预防术后狭窄及术后经T管处理胆道残余结石,妥善固定,防止脱落 保持引流通畅 预防感染 观察记录T型管引流出胆汁的量、色、性质及有无沉淀物,并记录24 h胆汁总量。 患者带管出院,告知其避免污染引流口,防止T型管脱出,定时换药及观察引流液的量和性状 拔管:T型管一般放置约4周。患者术后第4周返院,夹管观察患者无恶心、发热、腹胀、腹痛、黄疸等情况,2天后通过胆道造影,证明通畅,开放T型管两天以引流造影剂,引流干净后即拔除,皮肤伤口用油沙填塞,1-2天自行封闭,疾病探讨,胆囊结石是怎么引起的? 胆囊结石症状是什么? 胆囊结石如何治疗? 胆囊结石术后饮食 术后饮食禁忌,1、胆囊结石是怎么引起的?,人体内有成石因素和防石因素,成石因素包括胆汁中胆固醇超饱和、胆红素钙微粒以及糖蛋白; 防石因素是胆汁酸盐和磷脂,当成石和防石因素发生了失衡时,即成石的因素多余防石因素时,就会形成胆囊结石。 此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成,因为它可促使糖蛋白的合成增加,故临床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成从而防石。,2、胆囊结石症状是什么?,约有50%的胆囊结石病人终身无症状,即所谓隐性结石。 较大的胆囊结石可引起中

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