医疗护理文件的记录与书写

1、泉州医学高等专科学校 陈细曲,临床基本护理技术,项目十七 医疗护理文件执行与记录,1. 医疗与护理文件 的记录、管理要求,一、医疗与护理文件记录的重要意义 1沟通信息 2提供教学与科研资料 3提供评价依据 4提供法律依据,二、书写要求,（一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。 （二）文字简明扼要，应用医学术语和公认的缩写 （三）文笔流畅，表述清楚，字迹工整，书面清洁，用蓝钢笔或红钢笔书写，不得涂改或剪贴。 （四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。 （五）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。,三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求,（一）医疗与护理文件的管理 1各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。 2必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。 3患者与家属 不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病房。,4护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为： 体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。 病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。,住院期间

2、病案排列顺序,1体温单 2医嘱单 3入院病历及入院记录 4诊断、治疗计划 5病程记录 6会诊单,7辅助诊断检查报告单 8护理记录单 9病案首页 10住院证 11门诊病案,出院（转院、死亡）后病案排列顺序,1病案首页 2住院证（死亡者加死亡报告单） 3出院或死亡记录 4入院病历及入院记录 5诊断、治疗计划 6病程记录,7会诊记录 8辅助诊断检查报告单 9护理记录文件 10病案首页 11医嘱单 12体温单,1.医疗与护理文件的书写,一、体温单 （一）眉栏 （二）4240横线之间 （三）体温、脉搏、呼吸的记录 （四）底栏各项,二、医嘱单,医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。 （一）医嘱的内容 医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。,（二）医嘱的种类,1长期医嘱 医嘱有效期在24h以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 （1）定期执行的长期医嘱 （2）长期备用医嘱 需要时用，有效期在24h以上，须由医生开写

3、停止医嘱方为失效。,2临时医嘱,医嘱有效期在24h以内，须立即执行或在短时间内执行的医嘱，一般只执行1次。 （1）指定执行时间的医嘱 （2）临时备用医嘱：需要时用，仅在12h内有效，只执行1次，过期未执行则失效 （3）需一日内连续执行几次,（三）医嘱的处理,1处理原则： （1）先执行，后转抄。 （2）先急后缓。 （3）先临时后长期。 （4）医嘱执行者签全名。,2医嘱的处理,（1）临时医嘱：护士先执行后在医嘱本标记栏内打铅笔钩，并写上执行时间、签名。 （2）长期医嘱：由医生写在医嘱本上或直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时间。护士执行后在医嘱本上打蓝钩并填写执行时间，在护士签名栏内签全名。,（3）备用医嘱,临时备用医嘱（s o s） ： 仅在12h内有效，只执行1次，过期未执行则失效。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字，并在执行者栏内签全名。 长期备用医嘱（p r n） 每当必要时执行后，在医嘱记录单的临时医嘱栏内记录1次，以供下一班参考。,3停止医嘱的处理,先在相应执行单上将所停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，签全名，在医嘱本该项医嘱前用红钢笔划钩，表示已执行；执行者栏内签

4、全名；再在长期医嘱单相应医嘱后填上停止日期、时间，并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩，表示已转抄。,4重整医嘱,医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。 重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线上下均不得有空行），在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄重整医嘱下。 抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名、日期。,当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”等，以示前面的医嘱作废，然后再开写新医嘱，同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销,注 意 事 项,1医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，确认无误后方可执行，并请医生及时补开医嘱。 2严格执行查对制度 3对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 4凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。,三、出入液量记录,（一）内容与要求 1摄入量 包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量以及针剂药液量。 2排出量 主要为尿量，

5、必要时须单独记录；其次为大便量、呕吐量、呕血量、咯血量、咯痰量；胃肠减压抽出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出液量等。除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。,（二）记录方法,记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横格上开始；记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。 7时至19时用蓝钢笔记录，19时至次晨7时用红钢笔记录。 12h做小结，在19时记录的后面用蓝钢笔记录；24h做总结，在次晨7时记录的后面用红钢笔记录，并将结果分别填写在体温单相应的栏目内。,四、特别护理记录,特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化者。 （一）记录内容 1病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等 2入出液量 3药物治疗与护理措施：注明用药剂量、方法 、时间及治疗护理后的反应 4病情小结,（二）记录方法,1. 用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。 2. 上午7时至下午7时用蓝笔记录，下午7时至次晨7时用红笔记录。 3. 入了液量每12小时用蓝笔作一小结，每24小时用红笔作一总结，并记录于体温单上。 4. 特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。,五、病区值班报告,病区值班报告由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态（指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。 病区值班报告保存一年。,（一）书写要求,1必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。 2日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。 3姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。,（二）书写顺序及内容,1填写眉栏各项 2减员：出院、转院及转科、死亡 3增员：入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。 4本班重点病人：手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。 5预备工作交待 6页数、签名。,

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