中医学基础之中医诊断学要点

1、马治中 副教授 北京大学医学部基础医学院 中西医结合教研组 E-mail: ,中医学基础中医诊断学概要,中医诊断的目标是辨“证”，而不是辨“病”,“病”与“证”的区别？,疾病是一个过程,潜伏期,前驱期,高峰期,恢复期,慢性期,恶化,证1,证2,证3,痊愈,慢性,死亡,证是疾病过程中某一阶段患者的 综合病理状态,外感表证,肺实热证,虚症,恢复期,慢性,死亡,上呼吸道感染,外感表寒证 解表发汗,热证,虚证,痊愈,死亡,慢性,为什么寒的时候发汗？,外感表寒证：恶寒 发热 头痛 身痛苔白 脉浮 无汗：表虚 有汗：表实,解读发汗法的原理：,外感表寒证 解表发汗,热证,虚证,痊愈,死亡,慢性,热证：高热 口渴 舌干苔黄 脉数 斑疹 局部 红肿 热痛 化脓 治法：清热 泻火 凉血 解毒,生津，凉血 解毒，清热,解读清热 生津 凉血 解毒,外感表寒证 解表发汗,热证,虚证,痊愈,死亡,慢性,虚证：倦怠无力 气短懒言 语声 低微 动则气喘 面色晄白 纳少 便溏 自汗 脉弱 苔白 治法：补气健脾,解读补气法的作用原理,证I 方I,证II 方II,证III 方III,证的实质是注重疾病发展不同阶段的病理变

2、化：同病异治,证的实质是注重疾病的个体差异：同病异治,患者1证1,患者2证2,证I 方I,证是疾病过程中某一特定阶段的典型临床表现的概括，其实质是注重疾病发展不同阶段的病理变化以及疾病的个体差异,证II 方II,证III 方III,中药的应用是以“证”为目标的诊断治疗模式！ 以“病”的治疗思路指导中药的应用，常常适得其反！,Antibiotics abuse-resistance-tolerance,中医如何进行诊断如何辨证？,中医诊断辨证,辨证： 指通过四诊（望、闻、问、切）收集、获得患者患病的资料，然后进行分析辨别患者所患疾病的病因、病性、病位（邪气）等，同时需要对患者的抗病能力（正气）进行分析判定。据此确定针对患者就诊时的（实时的，real time）、针对患者个体差异（量体裁衣式，tailor medicine，个体化， individualized medicine）的动态治疗方案。,西医与中医的诊断过程和方法,西医： 问 Histroy inquiry 望、触、叩、听 Physical examination 实验室检查 Lab tests 特殊检查 Special tes

3、ts ECG X-ray CT NMR PET,中医 望、闻、问、切 步骤： 望 Inspection 问 Inquiry 闻 Auscultation & Olfaction 切 Palpitation,中医诊断学原理,有诸内必形诸外 中医学脏腑学说和中医诊断学的主要理论依据之一。即认为在机体内部发生的生理和病理变化会反映于机体的外部。 司外揣内 中医学的方法学特征之一。即通过研究外部可获得的症状及体征等以探测、了解机体内部脏器的功能状况。,中医诊断的方法四诊,望 Inspection 问 Inquiry 闻 Auscultation & Olfaction 切 Palpitation,望诊,全身望诊： 神 Shen: vitality 色 Complexion 形 Physical build 态 Posture,神：是人体生命活动的总称。是指整个人体生命活动和精神活动的外在表现。常从神志，思维，精神状态等考察 望神：即观察病人的精神状态，神志是否清楚，反应是否灵敏，呼吸是否调匀等。 根据观察结果，可以将病人分为“有神”， “失神”和“假神”,望诊：神,有神,失神,假神,望色：望色

4、是指通过观察皮肤、口唇、甲床等色泽变化以了解病情的方法 面部颜色与光泽,望诊：色,面色,白,黄,红,青,黑,望色：首先应区分常色与病色,常色：指人体在正常生理状态时面部的色泽。我国人的常色为：微黄透红，明润光泽 主色：面色，肤色一生不变者，即为主色。 客色：由于生活条件的变动，人的面色，肤色所作的相应变化称之为客色。 如：春稍青；夏稍红；长夏稍黄；秋稍白；冬稍黑；四季皆黄。 主色和客色都是正常的生理现象,白色 主病：虚证，寒证，气脱。 病位：颜面，口唇，舌，皮肤，爪甲等部位。,湿热伤脾，气血不足 （腮腺炎恢复期）,脾肾阳衰 气血不足 席汉氏病,脾肺气虚 气不摄血 功能性子宫出血,肾阳衰微 气阴两伤 肺心病 心衰,脾胃虚弱 气血不足 贫血原因待查,肾阳不足 湿阻血瘀 肝硬变,血瘀水停 气血不荣 肝硬变、腹水,脾气虚弱 气血双亏 重症肌无力,黄色 主病：虚证，湿证，黄疸。 病位：面部，皮肤，及白睛等部位,脾肾阳虚，湿热内蕴 （肾病综合征）,脾虚血亏，寒湿郁积 急性传染性黄疸型肝炎,肝火上炎 高血压病,外感发热,气虚血热 直肠癌,湿郁化热 气滞血瘀 风湿性心脏病,赤色 主病：热证 病位：颜面

5、，唇，舌，皮肤等部位。 实证面赤满面通红 虚证面赤午后颧赤,青色 主病：寒证，痛证，瘀血，惊风。 病位：面部，口唇，爪甲，皮肤等。,胸阳不振 痰浊瘀阻， 冠心病,湿热蕴毒血瘀 柯杰森氏病,血分湿热 风湿性关节炎,肾虚；瘀血；痛证 癫痫,黑色 主病：肾虚，水饮，寒证，痛证，瘀血证 病位：面部，口唇及眼眶等。,肾阳衰微 肝硬变，腹水）,肾亏脾虚 幽门糜烂变形 直肠溃疡便血）,望形体： 望形体就是观察患者的外形和体质 强弱：内脏功能，气血，预后 胖瘦 过度肥胖：痰湿生火 过度消瘦：易阴血虚 浮肿： 面浮肢肿而腹胀 水肿证,望形态,INSIGHT REVIEW NATURE Vol 444|14 December 2006,望动态,动态指病人的坐，卧，行，走，立等体态。 坐： 喜伏肺虚；喜仰气逆 坐不得卧：咳喘；卧不得坐：气血俱虚 卧： 蜷卧成团：阳虚畏寒或有剧痛 仰面伸足：阳证，热盛而恶热 行走立 手足无力，行动不灵，肌肉萎缩而无痛：萎证； 手足关节肿痛，以致肌体动作困难：痹证； 卒然昏倒，半身不遂，口眼歪斜，若伴神志不清者，为中风,舌诊,舌诊的临床意义,判断正气盛衰 舌质主要反映脏腑的虚实

6、,气血的盛衰。 舌质红润: 气血旺盛； 舌质淡白: 气血虚衰； 苔薄苔少或无苔反映胃气胃阴的盛衰。 苔薄白而润: 胃气旺盛； 舌光无苔: 胃气衰败或胃阴枯竭；,脏腑在舌面上的分部,五脏划分法: 舌尖-心肺 舌中-脾胃 舌根-肾 舌两边-肝胆,舌诊的方法及注意事项:,光线: 应以充足而柔和的自然光为好. 姿势: 正坐姿势,尽量张口,自然舒展地将舌伸出口外,充分暴露. 顺序: 先观察舌苔的有无,厚薄,腐腻,色泽,润燥;次察舌体的色泽,斑点,胖瘦,老嫩,动态.,饮食: 饮食常使舌苔形色发生变化: 晨起舌苔多厚,进食后变薄,饮开水后,舌质红. 年龄与体质: 老年人: 舌多现裂纹; 肥胖人: 舌多略大且质淡; 消瘦: 舌体略瘦质偏红.,舌诊的内容,包括望舌质,望舌苔两方面 望舌质: 分为神,色,形态 望舌苔: 分为苔质,苔色两方面 正常舌象: 淡红舌,薄白苔; 舌体柔软,运动灵活.,望舌质,舌质 “荣” 荣润红活,有生气； “枯” 干枯晦暗,无生气； 舌色 1.淡白色虚证, 寒证 舌体胖润阳虚寒证 舌体瘦薄气血两亏,红舌主热证 结合舌苔分为以下三种情况： 舌红苔黄燥实热证； 舌红苔腻湿热证； 苔

7、少或无苔有裂纹虚热；,绛舌 舌绛苔常有红点或芒刺：温病热入营血； 舌绛少苔或无苔有裂纹且少津：阴虚火旺,青紫舌 舌深绛而暗为紫舌； 紫而干枯少津：热盛伤津 气血瘀阻； 紫而湿润者：寒凝血瘀,舌形:,包括舌的胖瘦，肿胀，点刺，老嫩以及一些 特殊病态形状等,望舌体形态,胖大舌 指舌体较正常舌体胖大为 胖大舌，常伴有齿印 水湿痰饮停滞,瘦薄舌 舌体瘦小而薄，为气血阴液不足，不能充盈舌体所致 主病: 气血两虚，阴虚火旺,裂纹舌: 舌面上有各种明显的裂沟,为裂纹舌. 原因:阴血亏损,不能荣润舌面所致. 舌绛而有裂纹热盛伤津,或阴虚液涸； 舌淡白而有裂纹血虚不润；,芒刺舌: 舌乳头增生和肥大,高起如刺,为芒刺舌. 主病:邪热亢盛。,老嫩 老：指舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，属实 证或热证 嫩：指舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，属虚 证或寒证,强硬：称为“舌强”，舌体强硬，不灵活，屈 伸不便，语言謇涩为强硬舌 痿软：舌体软弱, 屈伸无力者,称为痿软舌， 久病气血两亏或阴亏已极；,震颤：气血两虚或亡阳伤津,筋脉失养 动风热极生风 歪斜：多为中风或中风先兆. 吐弄舌: 吐舌多见于疫毒攻心或正气已绝； 弄舌多见

8、于动风先兆或小儿智能不全 卷缩舌:寒凝筋脉或痰浊内阻,舌诊举例: 舌淡白胖嫩,边有齿痕而舌面有裂纹。 舌淡白面有裂纹：血虚 舌胖嫩边有齿痕：主水湿停聚 脾为气血生化之源,主水湿; 舌淡白胖嫩,边有齿痕而舌面有裂纹 脾虚 湿停,望舌苔苔色,白苔: 主表证，寒证，湿浊 表证苔薄白 寒证苔白厚 湿浊苔白腻,黄苔: 主里证,热证. 舌诊举例:舌淡胖嫩,苔黄滑润,灰苔 主病：里热证或寒湿证。 苔灰而干热炽津伤； 苔灰而润痰饮内停或寒湿内阻；,黑苔： 常见于热极或寒盛. 苔黑而燥裂，芒刺或舌红，热极津伤 苔黑而滑润，舌质淡白，阴寒内盛,望苔质,厚薄： 薄苔：透过舌苔能隐隐见到舌体为薄苔 外感表证或内伤轻病. 厚苔：透过舌苔不能见到舌体为厚苔 邪盛入里或内有痰饮湿浊食积,润燥：舌面润泽,舌面干湿适中津液上承之征 滑苔：痰饮水湿内停； 燥苔：热盛伤津；,腐苔：苔质颗粒疏松,粗大而厚,形如豆腐 渣堆积舌面,刮之易去。实热，脾胃湿浊 腻苔：苔质颗粒细腻致密,刮之不去,如涂油彩。湿热内蕴,剥脱苔 光剥苔镜面舌胃气大伤,胃阴枯涸 地图舌胃之气阴两伤；,判断病邪性质 黄苔: 热邪 白滑苔:寒邪 腐腻苔: 食积痰

9、浊 黄腻苔:湿热 判断病位深浅 苔薄: 疾病初期,邪浅,病在表； 苔厚: 病邪入里,病位深； 判断病情进退及预后舌苔: 由白黄灰黑 舌苔由润变燥：病情由轻变重 舌苔由燥变润，又厚转薄： 病邪渐退，津液复生,望舌质,正常,紫暗,绛紫,绛,紫暗,紫暗,淡白,淡胖,红,红,望舌形态,萎软,强硬,裂纹,裂纹,芒刺,胖,瘦,卷缩,望舌苔,薄白,白,白,黄,黄,黄,黑,黑,闻诊,听 语声 呼吸 咳嗽 呃逆 叹息,嗅 口气 痰 大小便 带下,听声辨虚实寒热：,问诊,寒热 汗 饮食 二便 头身 聋 渴 胸腹 睡眠 经带产,切脉,判断疾病的病位： 脉浮病位浅 脉沉病位深 判断疾病的性质： 脉数热证 脉迟寒证 判断疾病的邪正盛衰： 判断疾病的进退预后：,方法,寸,关,尺,临床意义: 浮脉：表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚. 沉脉：里证，有力为里实，无力为里虚,临床意义 数脉：热证，实热 虚热 迟脉：虚证或寒证 沉迟：里寒 迟弱：虚寒,促：速而时止，止无定数结：缓而时止，止无定数 代：缓而时止，止有定数 促脉：阳盛，血瘀 结脉：阴盛，血瘀 代脉：脏器衰微,虚脉：以气虚为主 细脉：以血虚为主 微脉：气血严重不足,洪脉：热盛 实脉：实证,滑脉：痰湿 涩脉：气滞血瘀,弦脉：剧痛 痰饮 肝病 紧脉：主寒证，痛证,临床意义： 散脉：亡阳证 芤脉：大失血,

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