北京耳鼻喉头颈外科研修班宋发全赵德安等宋发全-腺扁切除治疗儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征

1、腺扁切除治疗儿童睡眠呼吸暂 停低通气综合症（OSAHS ）,北京首大耳鼻喉医院 宋发全,概况,儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS)由Guilleminault在1976年首次命名，2002年美国儿科协会首次发表了OSAHS的定义、病因、临床表现、诊断及治疗指南。2007年耳鼻喉分会制定了儿童OSAHS诊治指南，使其诊断及治疗走入规范化。张亚梅等2013年报道其发病率高达5%-6%，为儿童常见疾病之一。 儿童OSAHS的认识虽然晚于成人鼾症，但因已经有成人鼾症的模式，它的诊断与治疗很快得到正确实施，并引起家长与社会的广泛关注，首大耳鼻喉医院开业二年多来收治儿童OSAHS559例，说明其有医疗需求。,基本资料,一般资料： 2012年10月-2015年2月我院共收治儿童OSAHS559例。 其中男性387例，女性172例，2岁以下24例,3-8岁370 例，9-14岁165例。腺、扁肥大318例，腺样体肥大239 例，扁桃体肥大2例，合并分泌性中耳炎82例，鼻炎-鼻窦炎254例。 各年龄段比率 本组病例2岁以下组最低，仅占4.3%；而3-8岁组腺样体正处在生长发育期，发病最高，占

2、66.2%；9-14岁组腺样体生长发育接近尾声或已经进入自然萎缩期，占29.5%，整体情况符合生理发育规律。,基本资料,并发症比率： 2岁以下组并发症16.6%，发病时间短并发症还没出现； 3-8岁组53.5%，半数病人有并发症；9-14岁组并发症83.6% ，大多数都是因反复发作的鼻炎、鼻窦炎、中耳炎来就诊。 手术方式（个性化选择）： 气管插管全麻下，腺样体偏大年龄偏小者等离子刀与动力吸割系统配合完整切除，腺样体偏小年龄偏大等离子消融术。扁桃体偏大年龄偏小者剥离术配合等离子止血或等离子刀切除术；反之等离子消融保留部分扁桃体。同期鼓膜穿刺30例，鼓膜切开置管48例，鼻腔手术221例。,基本资料,结果： 全部手术病例术后出院时打鼾、张口呼吸消失。远期效果评价待进一步完善。无一例大出血、咽鼓管损伤等严重并发症。 并发症治疗策略： 2岁以下组并发症时间短且轻，不宜手术干预，予保守治疗，切除腺样体后，呼吸道通畅，并发症不治而愈。3-8岁组的分泌性中耳炎病情较轻者穿刺抽液，重者鼓膜置管；鼻炎鼻窦炎只对部分病程长临床表现严重者慎重予以手术治疗，；9-14岁组大部分是长期的并发症，中耳炎均予置管，鼻

3、息肉摘除、鼻窦小范围开放，肥大的鼻甲行局部消融术。,儿童OSAHS定义,指睡眠过程中因部分或完全性上气道阻塞而导致低氧血症,高碳酸血症,进而出现生长停滞、心肺功能异常、神经系统损害、行为异常等临床表现的综合症。医学上称儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS ）。别称鼾症。,儿童OSAHS的病因,腺样体和扁桃体肥大为主要病因，上气道阻塞导致睡眠 中慢性缺氧和张口呼吸而引发一系列症状与疾病。 鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、后鼻孔闭锁、面部发育畸形等。 肥胖致脂肪组织在软腭、咽侧壁、舌根部堆积。 先天性喉软骨软化、下颌骨发育不全的皮-罗综合征、全身肌张力减低的唐氏综合症等。,临床表现及并发症,夜间：睡眠时打鼾、张口呼吸，憋气、易惊醒、多动、多汗、遗尿等。 白天：婴幼儿嗜睡或情绪烦躁、易激惹等，年长儿童注意力不集中、记忆力减退、学习成绩差等。 长期张口呼吸导致腺样体面容。 严重者行为异常、认知障碍、甚至出现高血压、肺动脉高压、右心衰等心血管疾病，内分泌功能紊乱，发育迟缓、胰岛素抵抗、胃食道反流，抑郁症等并发症。 临近器官并发症：鼻窦炎、分泌性中耳炎、上呼吸道感染。,检查与诊断, 体

4、格检查：腺样体、扁桃体的大小，阻塞程度，面容等。 辅助检查：纤维（电子）鼻咽镜检查。 影像学检查：CT检查或X光鼻咽侧位片（腺样体A/N比值0.61即为 病理性肥大）。 多导睡眠监测（PSG）是诊断OSAHS的金标准。 一、PSG检查的目的： 1.鉴别单纯鼾症与OSAHS； 2.确定OSAHS的诊断； 3.评价OSAHS的严重程度； 4.评估手术效果； 5.鉴别中枢性呼吸暂停及肺泡低通气； 6.评估睡眠结构及非呼吸相关性睡眠障碍（如夜间癫痫发作等）。,二、儿童OSAHS病情判断依据： 注：AHI为呼吸暂停低通气指数； OAI为阻塞性呼吸暂停指数； LSaO2为最低血氧饱和度；,诊断： 依据儿童OSAHS诊断治疗指南，能满足呼吸暂停低通气指数及缺氧饱和度二条即可诊断。没条件做PSG的患儿，可参考病史、体格检查、鼻咽X光侧位片、纤维鼻咽镜等手段综合评估诊断。,检查与诊断,治疗, 治疗原则： 早诊断 早治疗 手术治疗： 绝大多数患儿腺样体切除或/和扁桃体切除是最有效的治疗方式 针对鼻腔异常和面部畸形的手术。 并发症鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎的手术。 非手术治疗： 正压通气治疗（CPAP)。 口

5、腔矫治器。不能手术又不接受通气治疗的患儿。 减肥。,1995年美国9个儿童睡眠中心问卷调查，8个中心主张即使腺、扁不是非常大或是合并其它因素的鼾症儿童，切除腺、扁为首选。而且单切腺样体或扁桃体不如二者全切。切除后87.7%-95%的患儿生活质量提高。 2007年我国儿童OSAHS诊治指南中也明确指出：应该腺、扁同切，单切任一个疗效有限。,腺扁同切还是二选一,扁桃体切除指南,美国2011年发表了最新版的儿童扁桃体切除临床实践指南，目的是给临床医生提供建立在循证医学基础上的实践指南，以判断哪类儿童属于最适合做扁桃体切除的人群。其内容仅有二条，一是反复的咽喉感染（包括修正因素：咽炎、淋巴结炎、扁周脓肿、口疮性口腔炎、周期性发热多种抗生素过敏或不耐受）;二是睡眠呼吸障碍(SDB)。明确指出，明智的选择是即使轻度SDB患儿，如伴有行为问 题、学习成绩差、生活质量低、遗尿和生长迟缓等症状 时，需要手术。）,Shatz2004年在耳鼻喉杂志报道了24名1岁以下儿童成功进行了腺样体切除，无一例合并症，术后上气道阻塞、生长发育迟滞、胃-食管反流等完全消失。 Yauval等2003年回顾了39名2岁以下儿

6、童的腺、扁切除术，术后睡眠呼吸功能较术前有明显提高。 我院24例2岁以下患儿腺样体或腺扁切除，术后打鼾、张口呼吸消失，无一例并发症。符合指南中婴幼儿腺样体扁桃体肥大达重度OSAHS者也应该采取手术切除的原则。但由于咽腔狭小及麻醉的难度，存在一定风险，需谨慎。,高危人群的手术问题,关于这个问题50-60年代就有关于扁桃体切除是否影响免疫功能的文章，近年儿童OSAHS切除腺、扁后免疫功能的变化杨淑娟2008年，童年扁桃体切除后对人体免疫功能的远期影响吴允刚2011年，这些研究表明，扁桃体切除后近远期IgG,IgA,IgM的检测均无统计学意义。尚未见到因扁桃体切除导致免疫功能低下的报道。,腺扁切除是否影响免疫功能,儿童鼾症的主要危害,导致儿童生长缓慢： 鼾症缺氧引起内分泌 系统功能紊乱，使生长激素的释放减少，影响儿童的骨骼发育。 导致儿童智力发育落后： 儿童期是人类脑部发育和智力形成的关键时期，鼾症患儿严重缺氧会损害脑神经细胞。表现为认知功能障碍，如注意力不集中，记忆力下降，学习成绩差。行为异常，易怒，多动，抑郁，这些直接影响到儿童今后的智力和学习能力，且男孩的损害大于女孩。, 导致食道反流

7、： 呼吸暂停，腔负压增加，食道反流。 导致高血压、心脑血管病： 低氧血症导致肺循环血管收缩，肺动脉高压右心衰;体循 环血管收缩高血压，长期致血管硬化，心脑血管病。 肥胖： 缺氧导致下丘脑垂体内分泌功能紊乱，糖代谢紊乱，胰岛素抵抗，肥胖。 缺氧导致肾功能损害：尿多，蛋白尿。 缺氧致性格改变，孤僻，消沉，抑郁症。,儿童鼾症的主要危害,期望与思考,2012年美国儿科学杂志发表了最新的儿童OSAHS临床实践指南，其中提出以下几点：所有打鼾的儿童都应该进行筛选。PSG需应用于伴有打鼾的和OSAHS症状/体征的患儿；如果PSG不可用，应考虑替代诊断测试或转至专科进行更广泛的评估。高危因素的患儿需要进行术后住院监测。对于腺扁肥大的患儿，腺扁切除被作为一线治疗方法。CPAP做为有手术禁忌症或术后仍有OSAHS症状患者的治疗方法.结合美国指南如何修订我们的指南，期望开发出更适合儿童的监测手段，有更敏感的、特异性较高的诊断指标，诊断上进一步完善统一。,期望与思考,婴幼儿气流量尚不能产生鼾声，与父母不在同一卧室睡眠的儿童不易及时发现，这类患儿如何引起家长的注意。 扁桃体是一定要切除干净还是适当保留，等离子刀手术的利弊，期待更先进的手术器械、方法问世。,腺样体肥大,电子鼻咽镜检查：,CT鼻咽侧位片检查：,1级：阻塞后鼻孔的0%25%； 2级：阻塞后鼻孔的26%50%； 3级：阻塞后鼻孔的51%75%； 4级：阻塞后鼻孔的76%100%； Otolaryngol Head Neck Sury,2000,123;9-16.,腺样体阻塞后鼻孔分级,扁桃体的分度,

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