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评审2创业基金申请表20090218

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文档编号：91111822

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1、【此表由申请人填写】评审-2创业项目办公室填写申请编号：审核意见：创业基金申请表填表说明：1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；3、填写此表有任何疑问，请登录YBC官方网站查询：；4、对于多重选择，请在正确的答案框内打钩； 5、如果若干人合伙创业，则每个人都应填写一份申请表，一同提交；6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业项目办公室（目前仅限所属城市有创业项目办公室的区域受理）；7、请获准通过的申请人继续填写商业计划书，我们将派工作人员与你保持联系；8、该表中，联系人是申请人的朋友或非亲属，联系人信誉度良好，并具有当地户口。9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。个人资料版权所有第- 2 -页共8页姓名：马生文性别：男民族：汉出生年月： 1976年2月10日户籍所在地：青海湟源身份证号： 632125197610100038婚姻状况： o 未婚已婚常住地址：湟源县城关镇建设西路 62号计生楼242室家庭地址：湟源县城关镇建设西路 62

2、号计生楼242室邮政编码： 812100 家庭电话： 0971-2581855 手机： 13897368166 传真：电子邮箱：直系亲属姓名及关系：马顺梅（妻子）身份证号： 632125198811064429 电话： 15997073331 地址：湟源县城关镇建设西路62号邮政编码： 812100 你如何得知YBC？通过创业培训班有创业点子吗？有 o 无有创业项目吗？有 o 无如果有，请说明：扩大经营拟创业项目的行业菜籽油加工三年内，企业将提供的岗位数 30人创办企业的省市青海省湟源县项目启动/运行所需资金 30万元自有资金： 15万元筹借资金： 15万元是否有过创业经历是 o 否机会平等我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人必须如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。残障是否（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）犯罪记录有无自有车辆资料有无车牌号码：无品牌无车辆登记日期：无若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为_无_ _ ，月还款无，还款终止时

3、间为无年无月。房产情况o 单位分配自购无贷款房 o 自购有贷款房若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为_无_ ，月还款无，还款终止时间为无年无月。o 租房，月租金无 o 其他无目前工作状态o 全职，单位及职务：无 o 兼职，单位及职务：无无工作，时间 6 个月，原因想自己创办企业，通过培训了解了更多的创业知识和基础经验工作经历（最近两份主要工作）工作单位湟源县真宝营养食品厂工作单位湟源县饲料公司工作职务化验工作职务秘书工作年限 1998年至2002年工作年限 2002年至2008年教育背景最高学历大专学校和专业青海畜牧兽医学院草原系饲料加工专业其他资格认证有无如果有，请列出证书及级别：是否接受过与创业相关的培训或咨询是否如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询：参加GYB课程学习，2009年4月7日至4月9日在湟源县大华镇政府接受县就业中心的培训创业项目（点子）项目（企业）名称：油菜籽加工有关项目的简述：主要收购、加工油菜籽，本项目投资较少，收益快，同时也能满足广大群众的需求，也为广大农户解决兑换菜籽油难的问题，还能解决10到20人就业。创业形式个体经营合伙经营是否需要或拥有经营场地是否如果是，请给出地址及面积湟源县大华镇大华村，面积为2000，其中仓库400，车间200，办公室100，营业室200 。企业银行帐户有无开户行：湟源县金源农村信用社户名：马生文帐号： 6210651100135949 开户行地址及邮编：湟源县城关镇西大街财务信息创办企业所需资金 30万元资金来源数目在申请获得申请自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持） 15万元银行贷款是是地方政府补助是是现有设备的价值 15万元其他资金来源是是请说明是何种资金来源：希望从YBC项目获得多少资金： 5万元 YBC项目扶持资金用途：流动资金，用于收购油菜籽是否向其他机构申请过资金支持是否如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何：之前是否申请过YBC项目资助是否如果是，请说明请简要阐

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