江西三级综合医院病理科建设与管理评价标准
11页1、附件4 江西省病理科建设与管理评价标准一、组织管理(26分)项目基本要求标准分考评方法扣分标准1.科室设置(12分)1.1医疗机构执业许可证中核准登记“病理科”,医院只设立一个独立建制的病理科,并列为一级科室管理。6查看医疗机构执业许可证及相关文件。无病理科诊疗科目不评分;无独立设置病理科扣4分。 1.2集中设置病理科,统一管理。2查看细胞学检查,查看皮肤、肾和肌肉活检等专科检查。病理检查未统一管理扣2分。1.3病理科配备专职科主任,三级医院科主任应具备副主任医师或以上职称;二级医院科主任应具备主治医师及以上职称。2查科主任任职文件及资格证书。无专职科主任扣2分;科主任不符合任职要求扣1分。1.4 服务项目满足临床工作需求,三级医院至少开展石蜡切片、免疫组织化学染色、特殊染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断等(其中免疫组织化学染色、特殊染色二级医院为可选项目)。有条件的可开展尸体剖验。根据医院的资源情况,部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议,有明确的外包服务形式与质量保障条款。具有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。21、查相关文件,看是否建立病理检查服务项目目录
2、,同时抽查每项服务开展记录;2、三级医院免疫组织化学染色60项,(二级医院30项);3、三级医院特殊染色10种(二级医院5种)。4、查看承包方的资质材料以及外包服务协议。5、查看新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。1、必备服务项目未开展,每少1项扣0.3分;2、第2、3条未达标每项扣0.2分;3、承包方无资质扣2分;4、无外包服务协议扣0.5分;5、无审批与管理制度扣1分。 2.人员配备(8分)2.1医师配备应满足临床工作需要。根据医院实际床位数,三级医院应按照每百张病床1-2人配备医师(二级医院应按照每百张病床0.5-1人配备医师);有具备病理专业资质的医师完成细胞学诊断;承担教学和科研任务的医院应适当增加人员。病理医师必须是执业注册范围为“病理专业”的执业医师。41、查阅人事科分科花名册、科室排班表和医院核定床位数等资料,看人员与床位之比能否达到标准比率;2、检查科室医师执业证书,看是否符合执业范围。1、诊断医师与床位比未达要求扣1分;2、执业资格及范围不符合,每1人扣1分。2.2应按照与医师1:1的比例配备技术人员和辅助人员。技术人员须为大(中)专或以上专业学历,获得病理技术员
3、资格,并接受继续教育与技能培训;从事分子病理技术人员应具有本科以上学历;根据需要应配备从事电脑操作及档案管理的人员。21、查阅人事科分科花名册和科室排班表等资料,看技术人员及辅助人员与医师之比能否达到标准比率;2、检查科室技术人员学历及职称证书,看是否达到要求。1、技术人员和辅助人员与医师之比未达要求扣0.5分;2、技术人员学历及资格不符合要求扣0.5分。2.3医技人员梯队结构合理,均应受过专业训练、掌握病理诊断和病理技术基本知识和基本技能、能独立开展工作。21、查看医师、技术员的资格证;2、现场询问相关医技人员。1、具有高、中、初级医技人员梯队不扣分;2、少一级人员结构扣1分(二级医院可为2级梯队);3、现场询问不少于2人的基本知识和基本技能,每1人不达标扣0.5分。3.科室管理(6分)3.1行政管理组织落实,实行科主任负责制;各项规章制度健全,管理有序,岗位职责明确。基本规章制度包括:(1)核对制度;(2)技术工作规范(各项开展技术操作SOP文件);(3)诊断制度;(4)疑难病例会诊制度;(5)危机值管理制度;(6)质量管理制度;(7)档案管理制度;(8)物品、危险品及生物安全管理
4、制度;(9)设备管理制度;(10)标本管理制度。51、现场查看文件、记录,看是否建立各项制度;2、查阅资料,看各级医师、技术人员岗位职责3、现场询问不少于2名相关人员对制度及岗位职责的了解情况。1、组织不健全、未实行科主任负责制扣1分;2、无基本规章制度扣3分;3、制度不健全或未落实每缺1项扣0.2分;4、未建立岗位职责扣1分;5、岗位职责不健全,每缺1项扣0.1分。3.2实行目标管理责任制,有年度工作计划和总结,有指标、有考核、有奖惩。有完善的人才培养计划。11、查看科主任与院长签订的目标管理责任状;2、三级医院查看3年(二级医院查看2年)科室工作计划和总结;查看科室人才培养计划。1、未实行目标管理责任制扣0.5分;2、无工作计划、总结扣0.4分;3、无人才培养计划扣0.1分。二、设施与设备(18分)1.建筑布局(8分)1.1业务用房应满足工作需要,三级医院病理科用房总面积应一般应在600-1000 平方米;污染区、半污染区和清洁区划分明确,有缓冲区,有严格的消毒制度及记录;科室设置地点合理,新设病理科应设在手术室附近。31、查看房管科图纸,了解病理科面积,三级医院600-1000平
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