江苏三级综合医院病理科建设与管理评价标准
7页1、江苏省三级综合医院病理科建设与管理评价标准(试行)一、组织管理(120分)项目基本要求标准分考评方法扣分标准1、科室设置(60分)1.1医疗机构执业许可证中核准登记“病理科”;设立独立的病理科室,并列为一级科室管理。30查看医疗机构执业许可证及相关文件,无病理科诊疗科目不得分;无独立设置病理科扣20分;非一级科室扣10分 1.2病理科应当集中设置,统一管理。10查相关文件,现场检查病理检测未统一管理不得分1.3三级医院配备专职科主任,科主任应具备副主任医师或以上职称。10查相关文件,现场检查无专职科主任不得分,不符合任职要求扣5分1.4服务项目满足临床工作需求,至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断等。有条件的可开展尸体剖验。10查相关文件,现场检查必备项目少1项扣2分2、人员配备(40分)2.1医师配备应满足临床工作需要。根据医院实际开放床位数,一般应按照每百张病床1-2人配备医师;承担教学和科研任务的医院应适当增加人员。病理科专科医师必须是执业注册范围为“医学检验、病理专业”的执业医师。20查相关文件,现场抽查专科医师每少1人扣1分; 2.2应按
2、照与医师1:1的比例配备技术人员和辅助人员。技术人员须为大(中)专或以上专业学历,获得病理技术员资格,并接受继续教育与技能培训;技术组长应具有中级以上职称;分子病理技师应具有本科以上学历;根据需要应配备从事电脑操作及档案管理的人员。10查相关文件,现场抽查人员每少1人或1人不符合要求扣1分 2.3医技人员梯队结构合理,均应受过专业训练、掌握病理诊断和病理技术基本知识和基本技能、能独立开展工作。10查相关文件,现场抽查人员结构不合理扣3分;现场抽查1人不达标扣2分3、科室管理(20分)3.1行政管理组织落实,实行科主任负责制;各项规章制度健全,管理有序,岗位职责明确。10现场查看文件、记录未实行科主任负责制不得分;规章制度不健全每少一项扣2分 3.2实行目标管理责任制,有年度工作计划和总结,有指标、有考核、有奖惩。有完善的人才培养计划,并落实。10查看文件、记录未实行目标管理责任制不得分;计划、总结、指标、考核及奖惩缺1项扣2分二、设施与设备(100分)1、建筑布局(45)1.1业务用房应满足工作需要,三级医院病理科用房总面积应一般应在600-1000 M2,三级甲等教学医院且开展分子病
3、理学检测的病理科用房面积一般应大于1000 M2;污染区、半污染区和清洁区划分明确,有缓冲区,有严格的消毒及核查制度;科室设置地点合理,位于方便快速病理诊断的区域,新设病理科应设在手术室附近。 10现场查看1项不达标扣2分1.2至少应当设置接诊工作室、标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室、分子病理检测室、标本存放室和病理档案室等;各室内分区合理,满足工作需要。20现场查看缺少1个工作室扣5分,工作室面积不能满足工作需要扣2分/个1.3一般还应设立病理图像分析室、会诊室、休息室、学术活动室;为教学基地的应有进修医师学习室。有条件的医院,可设置超薄切片室、电镜室。5现场查看1项不达标扣1分1.5可根据需要设置尸体解剖室。尸体解剖室应独立设置,通风良好,污水处理、消毒和淋浴设施齐全,并配备相应的解剖专用器具。5现场查看1项不达标扣2分1.6有独立的淋浴间和淋浴设备。 5现场查看此项不达标不得分2、设施设备(40分)2.1应配备多人共览显微镜、图像传输设备、万能显微镜(荧光和摄影)。双目带光源优质生物显微镜按1台/医师配备,技术室配备1
4、-2台。5现场查看1项不达标扣2分2.2病理取材室应按P2级实验室设计,应有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水洗手池、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒设备、空调、标本低温冷藏柜等;巨检台应安装足够的照明和紫外线消毒设备、符合个人和环境污染要求的上下水系统(包括独立的污水排泄系统和污水处理池)。10现场查看1项不达标扣2分2.3常规技术室应配备石蜡切片机、冰冻切片机、全自动脱水机、全自动染色机、封片机、组织盒打号机、玻片打号机、组织包埋机、一次性刀片、恒温箱、烤箱、冰箱、空调并具有排毒排风设备等。5现场查看1项不达标扣1分2.4组织化学及免疫组织化学室应配备实验台、恒温箱、烤箱、空调、冰箱、电饭锅、微波炉和试剂柜。有条件的可增加全自动免疫组化机。5现场查看1项不达标扣1分2.5 分子病理室应配备荧光原位杂交系统、PCR仪等。5现场查看1项不达标扣2分2.6细胞室应配备离心机、烘箱、冰箱、恒温箱、检查桌椅、TCT报告系统、细胞涂片/TCT玻片储存柜和空调。5现场查看1项不达标扣1分2.7档案资料室应配备蜡块切片和资料储藏柜、电脑、打印机等。5现场查看1项不达标扣2分3、设备管理(15分)3.1
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