神经病学脑血管疾病

1、重庆医科大学第二临床学院 神经病学教研室,李小凤 副教授 E-MAIL:,脑血管疾病 cerebrovascular diseases CVD,患者，男，57岁，工人。 突发头痛右侧肢体无力4小时入院。 患者于4小时前搬运重物时突然头痛，以左侧头顶部为重，呈持续性胀、跳痛，程度较剧烈，同时出现右侧肢体活动无力，呕吐23次，吐物为胃内容物，非喷射状，略思睡，无抽搐发作。在附近医院测量血压220/120mmHg，急来就诊。病程中无发热，未进食，二便正常。 患高血压病11年，平时血压维持在160180/100110 mmHg之间，未经系统治疗。否认糖尿病、肝炎、结核病史。 家族中有高血压病史。,病例介绍,主要内容,脑血管疾病概述 脑梗死 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血,脑血管疾病概述,脑血管病是中国第一位死亡原因,脑循环的解剖和生理,颈内动脉系统：眼部和大脑半球前3/5部分（额、颞、顶叶、基底节） 椎基底动脉系统：大脑半球后2/5部分（枕叶）、丘脑、脑干、小脑,颅内脑血管示意图,脑血管疾病的危险因素(risk factors),可干预：高血压、心脏病

2、、糖尿病、血脂异常、TIA或脑卒中史、无症状性颈动脉狭窄、肥胖、酗酒、吸烟、抗凝治疗、高同型半胱氨酸血症、脑动脉炎 不可干预：高龄、性别、种族、遗传因素,脑血管病预防 一级预防 二级预防,短暂性脑缺血发作,TIA （Transient Ischemic Attack）,TIA 概念,某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时,24小时内完全恢复,可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。,临床表现,TIA发作的共同特征 起病急： 时间短： 局灶性： 反复性： 每一段血管受累的具体表现：,辅助检查,血常规、血脂、血粘度、凝血像、血糖等 头颅CT或MRI 颈动脉超声、TCD、心脏彩超 DSA,治疗,药物治疗 抗血小板聚集治疗(阿斯匹林/氯吡格雷) 抗凝治疗 脑保护治疗 中药活血化淤治疗 手术治疗 病因治疗（高血压，高血脂，高血糖，动脉粥样硬化斑块，心脏病，颈椎病等）,脑梗死 （cerebral infarction) 又称 缺血性脑卒中 (cerebral ischemic stroke),脑梗死概念,各种原

3、因导致脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的症状和体征。,缺血性脑卒中临床分型,根据起病方式和病情进展情况 完全型缺血性脑卒中(Completed ischemic stroke) 6h and 2W 可逆性缺血性神经功能缺损(reversible ischemic neurologic deficit,RIND ) within 3W,病理机制分型,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(atherothrombotic cerebral infarction) 脑栓塞 (cerebral embolism) 腔隙性脑梗死(lacular infarction),动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓，造成该动脉供血区中断，局部脑组织发生缺血缺氧、坏死，而出现相应的症状和体征,发病机制：,1.血栓形成机制 Oppapgy.avi Oppapng.avi 2.脑梗死灶形成机制,缺血性卒中,缺血中心区,缺血半暗带,开始时,缺血性卒中,缺血中心区,缺血半暗带,6小时后,缺血性卒中,缺血中心区,缺血半暗

4、带,24小时后,正常脑组织,缺血中心区的扩大部分,缺血半暗带,临床表现,老年人，患有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病或冠心病史 安静或睡眠中起病 一般无头痛呕吐昏迷等全脑症状 出现明确的定位症状和体征,颈内动脉系统脑梗死,大脑中动脉血栓形成： 皮质支：偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹或空间忽视；运动性或感觉性失语 中央支：对侧偏瘫、偏身感觉障碍，没有皮质功能缺损症状 大脑中动脉起始段：同时有皮质支和中央支闭塞的临床表现，多有昏迷或死亡,大脑前动脉血栓形成 单侧大脑前动脉近端闭塞，临床表现不完全或无症状分出前交通动脉后的远端闭塞，可引起对侧偏瘫和偏身感觉障碍，下肢重于上肢，一般无面瘫，可有大小便失禁 颈内动脉血栓形成： 单眼黑朦,椎基底动脉系统脑梗死,椎基底动脉血栓形成：突发眩晕、呕吐、共济失调，复视、交叉性感觉障碍或运动障碍，迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热，甚至呼吸循环衰竭死亡,大脑后动脉血栓形成 皮质支；枕叶视皮质梗死：对侧偏盲， 中央支：丘脑梗死：丘脑综合征：对侧偏身感觉减退、感觉异常、丘脑性疼痛,辅助检查：脑CT,CT发病24小

5、时后：梗塞灶为边界不清的低密度灶 明确病灶、脑水肿的情况、有无出血性梗死 发病24小时内、梗死灶过小，病变位于脑干、小脑,梗塞数小时 CT未见明显 梗塞灶,48小时后 CT显示 明显病灶,辅助检查：MRI,MRI发病6-12小时可显示T1低信号，T2高信号的梗死灶，脑干、小脑或CT不能显示的病灶 MRI弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI） 20-30分钟的病灶 禁忌,23h after stroke onset,8h after stroke onset,DSA /CTA /MRA 腰穿 SPECT 血液检查等,诊断,老年患者，有脑血管病基础 突发神经功能缺损的症状和体征 无头痛、呕吐、意识障碍，血压正常或偏低 CT或MRI,鉴别诊断,其他类型脑卒中 硬膜下或硬膜外血肿 颅内占位改变,急性期治疗：复流、脑保护,1一般治疗 维持呼吸功能 调整血压：200/120mmHg 控制体温 控制血糖 预防并发症 营养支持,急性期治疗：2溶栓治疗,适应症： 起病4.5小时内 18岁年龄75岁 瘫痪肢体肌力三级以下 无明显意识障碍 血压180/110mmHg 动脉血栓性脑梗死 患者或家属同意

6、,急性期治疗：3抗凝治疗,适应症 预防深静脉血栓和肺栓塞 进展性卒中 频繁栓子脱落引起的脑卒中,低分子肝素、华法林、肝素,急性期治疗：,4.降纤治疗 5抗血小板聚集治疗 6.脑保护治疗：神经保护剂、亚低温治疗 7降颅内压治疗 8.其他：血液稀释疗法、扩血管治疗 9中医中药治疗 10.介入治疗 11.设立脑卒中绿色通道和卒中单元 12.手术：主要为防止脑疝，大骨瓣减压术,恢复期治疗,康复治疗 脑血管病的二级预防,脑栓塞 （cerebral embolism）,脑栓塞概念,血液中的各种栓子进入脑动脉，阻塞脑血流，侧枝循环不能及时代偿时，该动脉供血区脑组织缺血坏死，出现相应的局灶性神经功能缺损的症状和体征。,病因与发病机制,心源性脑栓塞（70%） 非心源性脑栓塞 原因不明的脑栓塞,病理改变特点,脑血管痉挛 出血性脑梗死 多发性（时间、部位） 栓子的特点,临床表现（1）,任何年龄均可发病 安静或体力活动时均可发生 起病急骤，数秒至数分钟内达到高峰 颈内动脉系统栓塞占75%。（MCA90%）,临床表现（2）,头痛伴呕吐(15%) 少数发作癫痫(10%); 短暂意识障碍(50%) 局灶神经功能缺损

7、的症状和体征 与栓子来源有关的原发病症状,辅助检查,头颅CT或MRI 心电图、心脏彩超 DSA检查,诊断,起病急骤 出现神经功能缺损的症状和体征 栓子来源的证据 头颅CT或MRI,治疗（1）,溶栓治疗控制更严格 补液、脱水治疗注意保护心功能 脑栓塞有复发可能者，长期抗凝或抗血小板聚集治疗,治疗（2）：,原发疾病治疗 手术治疗先天性心脏病和风湿性心瓣膜病 控制心律失常 感染性心内膜炎抗感染,腔隙性脑梗死 (lacunar infarction),概念,发生在大脑半球深部或脑干的小灶性梗死（直径一般在0215mm 最大直径不超过20mm）,病因与病理,高血压:脑细小动脉硬化管腔狭窄继发血栓形成供血区梗死 深穿支：豆纹动脉（基底节）、 脑桥支（脑桥）小囊腔,临床表现（1）,多见于老年高血压患者 安静时急性或逐渐起病 无全脑症状（头痛、呕吐、意识障碍） 表现为多种腔隙性综合征 多数患者恢复完全，预后良好,临床表现（2） 常见的腔隙综合征,纯运动性轻偏瘫 构音障碍手笨拙综合征 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫,临床表现（3）,反复发作，腔隙状态 假性延髓麻痹 帕金森综合征 血管性痴呆,辅助检查,头

8、颅CT 头颅MRI （首选）,诊断,高血压病史 出现神经系统定位症状和体征 影像学检查示相应脑区有腔隙灶（主要依据）,治疗,避免溶栓、抗凝、脱水、过度降压。 抗血小板聚集 二级预防,出血性脑卒中 （Cerebral hemorrhagic stroke）,脑出血 （cerebral hemorrhage）,脑出血概念,脑出血，原发性或自发性脑出血，指非外伤性脑室质内的自发性出血。 病死率最高的脑卒中类型,病因及发病机制,高血压性脑细小动脉硬化(80%) 脑血管淀粉样病 先天性脑动脉瘤 脑动静脉畸形 白血病、血小板减少症、溶栓、抗凝、抗血小板聚集治疗等,病理,脑动脉深穿支破裂（豆纹动脉、丘脑穿通动脉、基底动脉旁中央支） 颅内血肿直接破坏脑组织 挤压周围血管 脑组织水肿颅内压升高 脑疝,临床表现（1）,血压控制不良的中老年高血压患者 体力或情绪激动时突然发病 数分钟或数小时内达高峰 血压升高 全脑症状（头痛、呕吐、意识障碍） 局灶症状和体征,临床表现（1）壳核出血,豆纹动脉破裂，压迫内囊 。 三偏,临床表现（2）丘脑出血,丘脑综合征 三偏 高热、昏迷 上消化道出血、 丘脑性智能下降,临床表

9、现（3） 脑叶出血,脑叶机能障碍 颅内高压 脑膜刺激征,临床表现（4）脑干出血,中脑出血 脑桥出血 延髓出血,临床表现（5）小脑出血,眩晕，呕吐，站立行走不稳，肢体共济失调，眼球震颤，后枕部痛,临床表现（6）脑室出血,原发性脑室出血：脉络丛出血或室管膜下15CM内出血破入脑室者。 轻型： 重型：,辅助检查：,头颅CT MRI DSA MRA 腰穿,诊断,高血压患者 情绪激动或活动中发病 突发神经功能缺损的症状和体征 伴头痛、呕吐、意识障碍 血压高 CT或MRI,治疗：急性期,原则 脱水降颅内压，减轻脑水肿 调整血压 防止继续出血 减轻血肿造成的继发损害 防治并发症,急性期治疗：一般处理,就地诊治，避免长途搬运， 安静卧床休息 24周。 呼吸道通畅 肠道、泌尿道、皮肤管理 水电解质酸碱平衡、营养,急性期治疗：脱水降颅内压,20%甘露醇125ml 速尿 复方甘油 人血清白蛋白 其它：过度换气 不主张常规应用肾上腺皮质激素 手术治疗：,调控血压：,200/120mmHg，适度降压 ；血压持续过低，应用升血压药,亚低温治疗：,急性期治疗（3）：防治并发症,上消化道出血 肺部感染 下肢静脉血栓形成 尿路感染 褥疮,外科治疗,壳核出血量40-50ml或颅内压明显增高而保守治疗明显无效 小脑、丘脑出血量10ml或血肿直径3cm；,治疗：恢复期,脑代谢激活剂 功能锻炼 二级预防,蛛网膜下腔出血,Subarachnoid hemorrhage,概念,脑表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔。,病因,颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 高血压动脉硬化 脑动脉炎 血液病 溶栓抗凝治疗后,发病机制（1）,颅内容积增加 颅内压力增高 血液刺激脑膜、神经根 头痛、脑膜刺激征 血液刺激丘脑下部、脑干 高血压和心律紊乱,发病机制（2）脑积水,发病机制（3）脑血管痉挛,血液进入蛛网膜下腔,动脉瘤破裂,5-HT、内皮素,血管平滑肌持续收缩,血管痉挛,释放,临床表现（1）,青壮年多见 起病突然 诱因：剧烈活动、情绪激动、咳嗽、用力等,临床表现（2）主要症状和体征,头痛：突发、剧烈，持续存在， 脑膜刺激征 短暂意识

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