外科护理 病例 讨论
13页1、,外科病例讨论,先来看看,病例,病区:血管甲状腺外科 床号:4 住院号: 姓名: 性别:女 年龄:58 职业:退休 籍贯:广东省 民族:汉 宗教信仰:无 婚姻状况:已婚 文化程度:高中 家庭住址: 入院日期:2013 入院方式:步行 收集资料时间:2013 病史陈述者:患者本人 医疗诊断:大隐静脉曲张,一般资料,主诉:右小腿静脉曲张十余年,加重一周 现病史:患者十余年前发现右小腿静脉曲张,以膝关节附近及踝关节附近明显,无疼痛,皮肤无红肿,溃疡,未予特殊处理。近两年静脉曲张进行性加重,右膝关节内侧静脉曲张明显膨出,步行路程较长时疼痛,为求进一步诊治,进入XX医院。患者起病来无发热、疼痛、下肢活动无障碍。,身体健康状况,过敏史:青霉素,蘑菇,海鲜,既往健康状况,既往病史,个人史,月经生育史,家族史:家中八姐妹中有四姐妹 患有静脉曲张史,无异常,1. 饮食状态:普食 食欲情况:差 吞咽困难:无 进食途径:正常 2. 睡眠情况:难入睡,易醒 3. 排泄型态:正常 4. 大便:1次/天 正常 小便:次数、颜色、性质、尿量正常 5. 自理能力:进食、淋浴、穿衣、如厕、床上活动均可自理,生活状况及
2、自理程度,1. 心理状况:良好 2. 家庭成员的态度:关心 3. 健康感知 对疾病的了解程度:能了解疾病的临床表现,治疗方法,对治疗表示理解 寻求健康信息的途径:姐姐曾行此手术,社会心理状态,体格检查,T:36.7 P:82次/分 R:20次/分 BP:110/64mmHg 身高:160cm 体重:64kg,心脏:心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内 4cm,搏动范围2cm*2cm,右下肢小腿内侧无皮肤色素沉着,腹股沟下股三角区无 压痛,Hosmans sign(-),沿大隐静脉走形方向蚓状改变, 无小腿部瘙痒,右下肢轻度肿胀,右下肢足背动脉搏动无减 弱,末梢循环较差,四肢肌力正常。左下肢足背动脉搏动正 常,其余未见明显异常。,专科 情况,血细胞五分类:RBC 4.22*1012 Hb 128g/L WBC 5,.57*109/L PLT 201*109/L 尿常规:颜色:淡黄色 浊度:清晰 PH:5.5 比重:1.008 尿粒细胞酯酶:- 尿亚硝酸盐:- 尿糖:- 尿蛋白:-尿胆素:- 基础代谢生化组合: Na 140mmol/L K 4.27mmol/L Cl 106mmol/L CO
3、2 28mmol/L GLU 5.2mmol/L ALT 16U/L AST 23U/L TP 70.6g/L ALB 43.9g/L GLB 26.7g/L Ca 2.35mmol/L 凝血常规:PT 11.6s APTT 25.5s 超声提示:心脏形态结构未见明显异常 主动脉瓣关闭不全(轻度) 左心室收缩及舒张功能正常 超声提示:双下肢深静脉主干血流通畅,瓣膜功能良好,未见血栓形成 双大隐静脉扩张,隐股静脉瓣功能不全 双小隐静脉扩张 双小腿交通静脉扩张,辅助检查 及结果,护理计划,活动无耐力: 与下肢静脉回流障碍有关,护理措施: 穿弹力袜或弹性绷带,促进下肢静脉回流,改善活动能力 维持合适体位:避免双膝交叉过久,卧床休息时抬高患肢30到40度 避免增加腹内压和静脉压,保持排便通畅,避免长时间站立 病情观察:严密观察生命体征变化,体温、脉搏、呼吸应每4 h测一次。 心理护理:与病人及病人家属有效沟通,建立治疗的信心,取得合作的态,皮肤完整性受损: 与营养障碍,慢性溃疡有关,护理措施: 病情观察:观察患肢皮肤的颜色、温度及感觉,患肢有无红、 肿、压痛.保持患肢局部清洁干燥.观察伤口敷料有 无渗血渗液 饮食护理:忌辛辣、煎炸、油腻、毒发、生冷之品, 如辣椒、花椒、烟酒、虾、蟹、肥肉、鲤鱼、豆芽等。 宜高蛋白、高维生素食物,少食多餐, 45次/d,多吃富含 纤维素的水果。每日以脐为中心顺时针按摩腹部45次 ,每次10 min,多喝温开水,保持大便通畅。,潜在术后并发症: 深静脉血栓形成 小腿静脉曲张破裂出血,护理措施: 保护患肢:避免曲张静脉破裂出血 保护患肢观察术后并发症:肢端麻木、皮下瘀斑、血肿 健康教育:术后早期活动:床上行患肢踝关节、足背动脉屈伸活动,术后24小时鼓励病人离床活动。术后应坚持穿弹力袜1-3月。避免过紧腰带衣物。,
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