急性髓系白血病:11 种治疗方案速览(综述)
10页1、急性髓系白血病:11 种治疗方案速览(综述) 华盛顿大学医学院血液科的 Estey 教授对急性髓系白血病的相关知识进行了总结,着重突显了该疾病在诊断、治疗方面的知识更新。文章发表于近期 American Journal Of Hematology 杂志。诊断急性髓系白血病(AML)的诊断依据骨髓或外周血中原始细胞 20 % 这一标准,髓系原始细胞表型通过流式细胞仪检测,CD33 和 CD13 是髓系增生的典型表面标记,相较低风险 MDS 和原始细胞数 原始细胞数在 10% 20% 患者对 AML 治疗方案的反应与原始细胞数 20% 的患者类似,因此,许多 AML 临床试验允许纳入原始细胞数在 10% 20% 的患者。治疗失败原因: TRM 与耐药的对比初诊 AML 的患者治疗失败由 TRM 或耐药所致,TRM 指患者在未达到缓解或缓解过程中的死亡,而耐药指缓解后复发或在一定时间内未达缓解,该特定时间可能因患者的 AML 生物学特点各不相同,因此 TRM 和耐药之间可能有重叠。1. TRM 相关因素逐渐有人认识到 TRM 主要与年龄相关,但体能状况在预测 TRM 时较年龄则更加重要,在预
2、测 TRM 的多变量模型中除去年龄,对其预测能力影响甚微,因此,与年龄相关的不同合并症对 TRM 的影响还在研究中,已有在线预测 TRM 的模型。2. 耐药相关因素: 细胞遗传学改变及 NPM1 、FLT3、CEBPA 等基因突变。因 TRM 较复杂,在评估标准治疗后的耐药风险时,同时检测几种变量至关重要。被广泛引用的欧洲白血病网络系统( European Leukemia Net ,ELN)将细胞遗传学和 NPM1、FLT3、CEBPA 基因突变状态的信息结合起来定义了 4 个预后组(包括预后良好组,预后不良组及 2 个中间组)。复发风险足以证明异基因造血干细胞移植处于劣势的中间组-2 或中间组-1,但不在优势组。其他因素如老年也有可能与治疗抗性相关,但其作用尚不完全清楚,或有可能与强化治疗不足有关。在 AML 的治疗决策中,对疗效尤其是治疗抗性的的预测非常重要。有学者研究了通过多变量模型(包括:a. 遗传学 b. 初治: 复发 AML c. 年龄 d. FLT3 ITD 与 NPM1 水平)预测治疗抗性的能力,将治疗抗性定义为:a. 无 TRM 时未达完全缓解(难治性)b. 在 3
3、,6 或 12 个月的完全缓解期内发生难治或复发,但这些多变量模型在预测治疗抗性时并不十分有效。治疗方案ELN 指南指出,虽然年龄不是 TRM 最重要的预测因素,但在决定治疗方案时也不该只考虑年龄,至于传统治疗方案如 7 + 3,存在不利的 ELN 基因/细胞学表现时,强化诱导治疗的风险可能大过益处。考虑到以上因素,作者将患者分成初始预后较好和较差两组,进行标准治疗(如 3 + 7),随后分析治疗后数据(治疗反应和可衡量残留病)。初始预后较好的患者:ELN 分类为预后良好组,中间组-1,中间组-2 或 Wheatley 评分较好的超过 60 岁的患者和标准治疗的患者。1. FLAG-ida 方案有研究比较了 FLAG-ida 方案(高剂量阿糖胞苷及氟达拉滨,加用 G-CSF,联合去甲氧基柔红霉素)和 ADE 方案(阿糖胞苷+多柔比星+依托泊苷),结果表明尽管 CR 相近, FLAG-ida 方案治疗一疗程后 CR 更常见且复发率更低。FLAG-ida 方案对复发的积极影响主要在于其对患者细胞学表现的作用。然而对包括在 ELN 分类为预后良好组,中间组-1 或中间组-2 的患者,两疗程的
4、 FLAG-ida?+?吉妥单抗,随后进行 2 疗程的阿糖胞苷,生存率达 8 年,缓解率从 72% 上升到 84% 。2. 索拉非尼索拉非尼通常被视为FLT3 抑制剂。R?llig 等将 276 名患者随机分为接受 3?+?7 方案治疗和接受索拉非尼或安慰剂治疗 2 两组,缓解后治疗采用 3 个疗程的高剂量阿糖胞苷,继续使用该治疗方案 12 个月,两组 CR 均为 60% 左右,中位随访 3 年后,索拉非尼组无事件生存率(EFS)更长。相反,另一采用相同剂量的随机试验在索拉非尼组并未发现 EFS 优势。3. 吉妥单抗(GO)GO 是一种抗-CD33 单克隆抗体与细胞毒类药物的结合物,细胞表面抗原在超过 90% 的 AML 患者中均有表达。在 7 + 3 方案之前使用 GO,老年患者合并小剂量阿糖胞苷(LDAC)治疗,或单独应用于缓解期患者,均效果不佳。应用 GO 的益处在其与传统治疗方案联用时似乎更加显著,因此有几项随机研究对比了 3 + 7 方案或 FLAG-ida 合并或不合并 GO,结果提示合并 GO 的患者缓解期较长,患者主要对应 ELN 分类预后良好组,中间组-1 或中间组-
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