诊断学血液一般检验

1、血 液 一 般 检 查,五、网织红细胞,网织红细胞（reticulocyte, Ret）是尚未完全成熟的红细胞，是晚幼红细胞脱核后到完全成熟之间的过渡细胞。 由于胞质内还残存多少不等核糖体、核糖核酸等嗜碱性物质，用煌焦油蓝或新亚甲蓝染液进行活体染色，嗜碱物质凝聚成颗粒，其颗粒又连接成线状或网织状而得名。,网织红细胞,红细胞由骨髓释放入外周血，尚需2448小时合成最后的血红蛋白，残存的嗜碱物质才能完全消失，成为成熟红细胞。 网织红细胞较成熟红细胞稍大，直径为8.09.5m，是瑞氏染色血涂片中的嗜多色性红细胞。 可分I（丝球型）, II（网型）, III（破网型）, IV（点粒型）,网织红细胞,网织红细胞计数,【参考值】 百分比 ：0.5%1.5% 绝对计数为 2484109/L,增高： 提示骨髓红细胞系增生旺盛，常见于各种增生性贫血如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、失血性贫血等，溶血性贫血常10% 减少 提示：骨髓造血功能低下，见于再生障碍性贫血、 纯红再障 、溶血性贫血再生障碍危象,六、红细胞沉降率 ESR （erythrocyte sedimentation rate ）,【定义】指红细

2、胞在一定条件下沉降的速度。 【参考值】 男：015 mm/1h末 女：020 mm/1h末 【临床意义】 生理性增快：儿童、孕妇 病理性增快： 各种炎症性疾病 组织损伤及坏死 恶性肿瘤 各种原因所致的血浆球蛋白增高,是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。 周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。 当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。 引起类白血病反应的病因有：感染、恶性肿瘤、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。,七、类白血病反应 （leukemoid reaction）,七、类白血病反应类型,中性粒细胞型： 见于各种感染、恶性肿瘤骨髓转移、急性溶血或出血、严重外伤或大面积烧伤等，尤以急性化脓菌感染为最常见。 白细胞总数明显升高，中性粒细胞为主，伴核左移。,中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病鉴别,七、类白血病反应类型,2. 嗜酸粒细胞型 见于寄生虫病、过敏性疾病等 3. 淋巴细胞型 见于病毒性感染 4. 单核细胞型 见于粟粒性结核、SBE、细菌性痢疾等,八、溶血性贫血的实验室检测,各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨

3、髓代偿造血功能不足时所发生的一类贫血叫溶血性贫血。,溶血性贫血的分类,按发病机制分类 1. RBC内在因素（遗传性/获得性） RBC膜缺陷：遗传球、PNH RBC酶缺陷：G-6PD缺乏症 珠蛋白异常（肽链不平衡）：海洋性贫血、异常血红蛋白病 2. RBC外在因素（获得性） 免疫性溶贫: AIHA 、新生儿溶血症、药物诱发红细胞相关抗体 机械损伤性：DIC 、 TTP、人造瓣膜 感染：疟疾 物理因素：灼伤 毒素：蛇毒 脾亢: 单核巨噬细胞功能亢进,溶血性贫血的分类,按溶血发生部位分类（RBC破坏场所） 血管内溶血：RBC在血管内破坏 见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血、PNH 血管外溶血：RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏 AIHA，遗传性球形细胞增多症,溶血性贫血,第一步 确定是否有溶血（筛查检测） 1. 红细胞破坏增加 2.红细胞代偿性增生 第二步 哪一类溶贫（病因检测）,（一）溶贫筛选试验,1.血清胆红素（TBIL）增高，以非结合胆红素（间接胆红素，IBIL）增高为主 【参考值】 TBIL 01.2mg/dl ( 020.5 ummol/L) IBIL 00.8mg/dl

4、( 013.7 ummol/L) 【临床意义】提示溶血可能,（一）溶贫筛选试验,2. 血浆游离血红蛋白测定 （plasma free hemoglobin） 【参考值】：50mg/L 【意义】：血管内溶血时明显增高,（一）溶贫筛选试验,3.血清结合珠蛋白 （haptoglobin， Hp） 【参考值】：0.71.5 g/L 【临床意义】： Hp减少，提示溶血存在 Hp增加，提示急慢性感染、结核、风湿性关节炎、肿瘤、SLE等,（一）溶贫筛选试验,4. 尿含铁血黄素试验（Rous test） 肾小管上皮细胞吸收血红蛋白，代谢成含铁血黄素。当细胞脱落至尿中，可用铁染色法检出。 【结果判定】阴性 【临床意义】见于慢性血管内溶血，如PNH,（二）红细胞膜缺陷的检测,1.渗透脆性试验 【原理】是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗能力。主要取决于红细胞表面积与体积之比。 【参考值 】 开始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL 完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCL 【临床意义】 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症（开始溶血5.2g/L，甚至在6.8

5、g/L即开始溶血） （2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血,（三）红细胞内酶缺陷的检验,1. 自身溶血试验及纠正试验 【参考值】正常人轻微溶血，溶血度 3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血度1%。 【临床意义】 1） 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 （G-6PD）缺乏症、 蚕豆病溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分纠正。 2）丙酮酸激酶缺乏症加葡萄糖不能纠正，加入ATP能纠正。,（三）异常血红蛋白的检测,血红蛋白电泳检测 【参考值】正常成人电泳图谱显示4条区带，最多的是HbA, 少量HbA2，再后为两条两更少的红细胞内的非血红蛋白成分（NH1、NH2）。 【临床意义】有异常血红蛋白区带见于海洋性贫血、异常血红蛋白病,（四）自身免疫性溶血的检验,抗人球蛋白试验 ( Coombs test) 【原理】 直接抗人球蛋白试验：检测红细胞表面结合有不完全抗体。 间接抗人球蛋白试验 ：检查血清中有无游离的不完全抗体。 【参考值】均阴性,将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂 病人 血清 RBC 抗IgG,（四）自身免疫性溶血的检验,【临床意义】 1）阳性见于AIHA， 新

6、生儿溶血病，SLE等 2） AIHA大多为IgG （温抗体型 37条件下作用最强 ），少数为IgM (冷抗体型 4条件下进行试验) 3）间接试验主要见于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。,（五）PNH的检测,1.酸溶血试验（ham试验） 2.蔗糖溶血试验 3.蛇毒溶血试验,骨髓细胞学检查,一、概 述,骨髓是人出生后的主要造血组织。 骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成。 骨髓形态学主要检查骨髓中各系列血细胞数量的增减及其比例的改变，形态的异常，可以了解骨髓的造血功能和病理改变。,临床应用,血液病的诊断,分期和疗效的评估 了解恶性肿瘤有无骨髓侵犯 感染性疾病或发热待查,病原生物学培养 临床疑难病例,骨髓涂片的显微镜检查,低倍镜 观察取材、涂片、染色情况 观察骨髓增生程度 计数巨核细胞 观察有无异常细胞 油镜 选择染色良好、分布均匀的部位，计数200个有核细胞，分类,骨髓增生程度分级(高倍镜）,极度减低 15/HP,增生减低 520/HP,增生活跃 2050/HP,明显活跃 50100/HP,极度活跃

7、100/HP,三、血细胞的生成，发育规律 及正常形态学特征,造血干细胞的分化及增殖示意图,（一）血细胞发育过程中 形态学演变的一般规律,（二）血细胞的正常形态学特征,四、细胞免疫分型,应用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和或细胞质存在的特异性抗原进行检测，借以分析细胞所属系列、分化程度、功能状态的一种方法。 用于： 识别不同系列细胞、 识别不同分化阶段的细胞 检测T细胞亚群 用于各种白血病细胞的免疫表型分析 用于白血病微小残留病的检测,各类细胞免疫学表型,髓系： CD13,CD14,CD15,CD33,CD65,CD91 B： CD19, CD20, CD22 T： CD2, CD3, CD4, CD7, CD8 巨核系：CD41, CD42, CD61 红系： 糖蛋白A或B,五、细胞遗传学分析,恶性血液病（特别是白血病）的诊断、分型 遗传咨询、优生优育,白血病常见的染色体和基因特异改变 类型 染色体改变 基因改变 M2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO M3 t(15;17)(q22;q21) PML/RAR, RAR / PML M4Eo inv/del(16)(q22) CBFB/MYH11 M5 t/del (11)(q23) MLL/ENL L3 (B-ALL) t(8;14)(q24;q32) MYC与 IgH 并列 ALL(5-20%) t(9;22)(q34;q11) bcr/abl, m-bcr/abl CML t(9;22)(q34;q11) bcr/abl,学习重点,掌握网织红细胞的参考值及其临床意义 掌握血沉的参考值及其临床意义 掌握类白血病反应 掌握常见溶血性贫血的检测（筛选试验、渗透脆性试验，coombs试验，PNH检测）,思考题,提示红系增生旺盛的依据有哪些 缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血的血象特点各自有哪些？ 溶血性贫血的实验室检查步骤,

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