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血液科造血干细胞移植

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  • 上传时间:2019-06-20
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    • 1、造血干细胞移植,医院血液科,概 述,造血干细胞具有向各系造血细胞(包括免疫细胞)分化成熟及自我复制、更新的特点。 造血干细胞具有长久稳定重建遭致死性放/化疗损害的机体造血和免疫系统的能力。 在放/化疗后输注造血干细胞以重建受者造血和免疫系统来治疗疾病的方法,称为造血干细胞移植。,概 述,1957年Thomas等最先采用骨髓中的干细胞进行移植(骨髓移植),治疗血液疾病。 近十余年来,人们发现细胞因子能将骨髓中的干细胞动员至外周血,利用血细胞分离机同样能获得足够量的造血干细胞进行移植(外周血干细胞移植)。 自1988年GlucKmen首次采用脐带血(脐血移植)治疗Fanconi贫血获得成功以来,脐血移植近年来倍受重视。,概 述,北医大人民医院(陆道培院士) 1964年成功完成国内首例同基因骨髓移植, 1981年成功地进行了国内首例异基因骨髓移植。 1996年进行异基因外周血干细胞移植。 1998年开展了非血缘关系骨髓移植。 二军大长海医院 1982年成功进行国内首例胎肝移植。 1986年成功地进行骨髓移植。 1996年成功进行异基因外周血干细胞移植。 1998年成功开展了非血缘关系骨髓移植

      2、。 2001年进行脐血移植。,造血干细胞移植种类,一、干细胞来源分: 骨髓移植(bone marrow transplantation) 外周血干细胞移植(peripheral blood stem cell transplantation ) 脐带血干细胞移植(cord blood stem cell transplantation ) 二、移植性质分: 同基因移植- 单卵双胎 异基因移植 血缘关系 HLA全部相合 未去T细 非血缘关系 HLA部分相合 去T细胞 自体移植 未净化(CD34+细胞未纯化) 净化 (CD34+细胞纯化) 三、预处理轻重分: 骨髓清除性移植(myeloablative)(常规移植) 骨髓非清除性移植(nonmyeloablative)(小移植)(mini-),干细胞移植过程,干细胞(动员)采集(供体) 大剂量放化疗预处理(受体) 骨髓 全环境保护 外周血 (无菌技术) 脐带血 回输干细胞 支持治疗(营养、血制品、细胞因子) 移植相关并发症防治 造血功能重建 (免疫功能重建),内 容,第一部分:异基因移植基本技术 第二部分:自体移植基本技术 第三部分:全环境

      3、保护与支持治疗 第四部分:常见移植并发症及其防治,第一部分 异基因移植基本技术,造血干细胞移植的适应症 造血干细胞来源及选择 造血干细胞移植的预处理 造血干细胞动员、采集和回输 造血干细胞移植支持治疗 造血干细胞移植植活证明,一、移植的适应症,一、肿瘤性疾病 急性白血病 慢性白血病 恶性淋巴瘤 骨髓增生异常综合征 多发性骨髓瘤,二、非肿瘤性疾病 重症再生障碍性贫血 免疫缺陷病,如SLE多发性硬化等 某些先天性溶血性贫血,如海洋性贫血等,二、造血干细胞来源,异体移植,干细胞有以下四种来源: (1)单卵双胎同基因;(2)同胞或家庭成员; (3)非血源关系供者; (4)健康产妇脐带血。 除脐血外,干细胞可取自骨髓或外周血。 对于每个个体,干细胞移植选择原则: (1)来源的可能性 (2)疾病的种类,1. 同基因移植,不到1的病人可找到同基因供者。由于同基因供者与受者遗传基因完全一致,不存在免疫屏障,故移植的安全性高、移植后生活质量高。 只要有同基因供者来源和适应症,此种移植方式都应作为首选。但由于无移植物抗白血病(GVL)效应,复发率高于异基因移植。,2异基因移植,异基因移植的最佳供者是HLA

      4、基因型相合的同胞。HLA配型可通过三个HLA抗原-HLA-A、B、DR的检测得以证实(机率为25%)。 HLA半相合型供者(父母、同胞、子女)移植的GVHD发生率、排斥率等均极高,移植相关死亡率高,不能常规作为合适的供者。但随着GVHD攻克,HLA半相合移植是今后发展方向。,3非血源关系移植,对无合适HLA相合同胞或家庭成员的病人,HLA相合的非血缘关系志愿供髓者是造血干细胞移植的必然选择。 美国的国立骨髓库登记在册的志愿捐髓者已达250万人;华人最大的骨髓库在台湾23万人。 由于我国国情,国内(2.3万)将建立10-15万人骨髓库,以满足部分移植患者需要。,4脐血移植,是造血于细脑来源酌另一个选择。目前美国纽约脐带血中心为最大的脐血库,国内已有数个脐血库,至2001年已有8500份。 首例脐血移植于1988年在一例Fanconi病例上获成功,此后逐年增多。目前主要移植病例集中于儿童(体重一般30Kg)。 同其它移植相比,脐血移植GVHD发生率较低,但由于细胞较少,造血恢复相对较慢。,外周血移植与骨髓移植的比较,- 项目 骨髓移植 外周血移植 - 干细胞采集 需麻醉,采集较麻烦 无需麻

      5、醉,采集较简单 造血恢复 外周血干细胞移植较骨髓移植造血恢复快 ABO血型不合的处理 需进行处理 不需进行处理 急性GVHD 二者无明显区别 慢性GVHD 较轻,生活质量好 稍重,发生率较高 抗白血病作用 外周血干细胞移植优于骨髓移植 CMV感染 外周血干细胞移植发生多于骨髓移植 免疫性合并症 外周血干细胞移植发生多于骨髓移植 总体评估 两者无明显差异 -,三、移植的预处理,预处理定义: 造血干细胞移植前,患者须接受一个疗程的超大剂量化疗,通常再加上大剂量放疗,这种治疗称移植预处理。 预处理目的: 清除体内残存的恶性细胞或异常细胞群。 抑制或摧毁体内免疫系统,使输入的造血干细胞不易排斥。 为造血干细胞植入形成必要的“空间”。,预处理方案分为二类,含放疗的预处理方案: 异体造血干细胞移植应用最多的预处理方案为含全身放疗的经典方案:CTX+TBI。 CTX:120mg/Kg ; TBI:7-8Gy或10-12Gy. 不含TBI的预处理方案: 异体造血干细胞移植中最经典亦是应用最广泛的不含TBI预处理方案为:BU+CY。 BU(马利兰): 16mg/Kg ; CY:120mg/Kg.,四、干

      6、细胞的采集与回输,1、骨髓干细胞的采集 2、外周血干细胞的采集 3、脐带血干细胞的采集,1、骨髓干细胞采集,采集部位:采集主要部位为二侧髂后。次要为髂前。 采集方法:国内多选择硬膜外麻醉,采用常规穿刺针或特殊穿刺针抽吸。为确保供髓者安全,供者须在术前行“自体循环采血”供手术时回输。 采集量:采集骨髓通常600-1000ml,其中有核细胞数要求达3108/Kg(供体)以上。ABO血型不合需进行骨髓红细胞处理。 并发症:采集骨髓手术是非常安全的,术后短期内局部疼痛常见,对供者无任何长期影响。,2、外周血干细胞采集,动员方法:正常情况下,外周血含造血干细胞比例较低,因此,为采集到足够量的造血干细胞,需应用细胞因子将骨髓中的造血干祖细胞动员至外周血中。常用的细胞因子为rhG-CSF,剂量为5-10ug/kg/d。 采集时机:一般在细胞因子应用后第五天,外周血干祖细胞水平达高峰。采集宜在动员后第4-6天之内完成。 采集量:一般单个核细胞(NMC)计数2.5-5108/Kg。CD34+细胞:2.5-6106/Kg。CFU-GM:5-15104/Kg。 并发症:外周血干细胞采集需用血细胞分离机进行,

      7、合并症较少,可见采集后暂时性血小板减少。,3、脐带血干细胞采集,采集方法:留取健康产妇、分娩顺利、胎儿健康的脐带和胎盘。国内多采用血袋法收集。胎盘娩出后,用套管插管,利用血袋真空和位差的重力作用,将脐血引入装有抗凝保养液的采血袋中。 保存方法:通常经程序降温后保存于-196液氮中。需冷冻保护剂,可长时间保存。 采集量:通常60-120ml,有核细胞数(均值)1-2109, CD34+细胞3.8-4.5106 。 并发症:对产妇和婴儿无任何影响。,干细胞回输,骨髓和外周血移植:患者预处理完成后,采集的干细胞直接从外周静脉回输给病人。 脐带血移植:脐带血采集袋在42水浴箱中快速复温,复温后立即从外周静脉回输给病人。 干细胞会自动进入骨髓增殖分化,最终使造血功能重建,通常需用细胞因子加速造血重建。,五、移植支持治疗,营养支持 肠内营养、肠外营养(营养大袋应用) 血制品应用 人血丙球、血液成份输血 (60Co 25Gy照射或应用白细胞滤过器) 细胞因子作用 G-CSF、GM-CSF、EPO、IL-11、TPO,六、干细胞植活证明,血型变化 供受者血型不同者,移植后可观察血型变化。 染色体变化

      8、供受者男女性别不同者,观察性染色体变化。 VNTR变化 血型和性别均相同者,可观察VNTR变化。,第二部分 自体移植基本技术(外周血),自体移植适应症 自体移植预处理 自体移植基本技术 (动员、采集、净化、保存、复苏、回输),自体移植与异基因移植比较,- 特 点 异基因移植 自体移植 - 年龄限制 40-55岁 60-70岁 移植面临的主要问题 找到HLA相合兄弟姐妹 采集到足够数量 或血缘无关供髓者 不含肿瘤的干细胞 主要并发症 GVHD 复发 移植相关死亡率 相对较高 相对较低 回输细胞的抗肿瘤 作用已肯定(GVL) 大多数情况下无 实体肿瘤移植作用 一般不采用 可采用 非肿瘤性疾病的作用 可能治愈某些遗传性 除免疫性疾病外 疾病或免疫缺陷病 不能用于其它疾病 -,一、自体移植适应症,(一)恶性淋巴瘤 (二)急性白血病 (三)多发性骨髓瘤 (四)其他实体肿瘤 (五)其他疾病,如SLE等,二、预处理方案,自体移植预处理方案基本同异基因移植: 对于白血病患者:主张采用化疗+放疗 对于其他(实体肿瘤)患者:主张化疗 对于非肿瘤患者:主张加强免疫抑制治疗,三、自体移植基本技术,自体干细胞动员 自体干细胞采集 自体干细胞净化 自体干细胞保存

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