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外科学总论第九章重症监测治疗与复苏

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1、,第九章重症监测治疗与复苏,心跳骤停,心脏突然丧失泵血功能致血液的有效循环完全停止。心室颤动缓慢而无效的心室自主节律心室停搏,心脏骤停的临床表现,意识突然丧失血压和大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大心电图表现,呼吸心跳停止的初期复苏 -ABCDEF,A（气道）建立通畅的气道 B（呼吸）让病人有充分呼吸 C（循环）如果病人心搏骤停，应立即进行心脏复苏，并尽快建立静脉通道 D（药物与除颤）应用有效的药物以加强心肺复苏的效果 E（排尿）尿量充足(0.5ml/kgh)是病人循环功能改善的标志 F（补液）：根据监测尿量来调节补液量和补液速度,呼吸复苏,快速建立有效的通气道和通气方式尽快清除呼吸道内的物体将下颌托起或将头部后仰以防止舌后坠方法：口对口人工呼吸气管插管人工通气,头后仰、托下颌、张口（徒手三步手法）夹闭鼻孔每分钟约 12次（每5 秒吹 1次）使病人有足够的潮气量（约 800ml）病人的动脉血氧分压可达80mmHg,心脏复苏,胸外心脏按压,病人背部必须有坚实的物体（木板、地面）支持剑突上45cm，胸骨的上2/3 、下1/3交界处使胸骨下沉45

2、cm 频率80 100次/分二人进行：每隔 5 次加入1次人工呼吸一人进行：每隔15次加入2次人工呼吸已有气管插管：人工呼吸12次/分禁忌症：心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折等,胸外心脏按压最高可以供给：正常心排出量的20%，正常冠状动脉流量的5%，正常脑血流量的15% 超过 15min就可能产生脑、心、肾等重要器官的损伤,开胸心脏按压 -可以提供接近正常心排血量的效果,部位：胸骨左缘22.5cm处的第四前肋间，切口长约15cm 将切口上下两根肋软骨切断，纵行切开左侧心包用拇指以外的四指握住心脏向拇指根部（大鱼际部位）挤捏注意不能用指尖挤捏心脏每分钟挤捏约6080次，挤放的比例在一个周期中为 1：2 创面止血，待循环稳定后安置胸腔闭式引流管，关胸循环不稳定或反复发生严重的心律失常等，应考虑延迟关胸,其他心肺复苏法,反搏法分类：体外反搏术（EC）、主动脉内球囊反搏术（IABP）原理：使冠状动脉可以得到更多的血供，并减轻心脏的后负荷条件：病人已经恢复了比较规则的自主心律，因反搏动作是由病人的心电R波触发的。心脏辅助装置（VAD）分类：左心辅助、右心辅助

3、条件：病人必须要有自主心搏体外膜肺技术（ECMO）出现严重的呼吸功能不全或呼吸衰竭，呼吸机效果不佳时能保证病人有充分的氧合血液供给,电击除颤,首先：药物将细颤变为粗颤推荐的第1次除颤的能量为200J；如果监护持续显示为室颤，应立即用200300J的能量除颤1次；如果还有室颤，再用360J除颤1次。如果3次除颤仍无效，应开始心脏按压，行气管插管，建立静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg，再用360J除颤1次。低能量、非逐步递增的智能双向波电除颤,电极的摆放位置 a 一电极板置于胸骨右侧锁骨下水平（相当于第二肋水平），另一电极板置于左侧腋中线乳头水平（相当于第五肋水平） b 一电极板插放于背部相当于心后壁的部位，另一电极板则放于前胸相当于心前壁的部位 c 胸内电击除颤法：两只勺状电极板夹住心室部位，保持心脏不扩张的状态下进行,复苏的后期处理与支持心肺,立即给予生命体征监测（包括有创的或无创的血压监测和脉搏氧饱和度监测）充分供氧静脉输液尿量监测等静脉给予抗心律失常药物,复苏后期的工作还包括以下几方面,呼吸道的管理保持呼吸道的通畅拍胸部X线片了解气管插管的深

4、度气道的湿化与定时吸痰呼吸器械的应用呼吸气囊、麻醉机、呼吸机生命体征监测心电监测动脉血氧分压（PaO2）不低于60mmHg 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）不高于3545mmHg 动脉穿刺和置管连续监测动脉压置入（中心）静脉导管留置导尿管,药物治疗,第一类：激发心脏跳动并增强心肌收缩力如肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品等第二类：防治心律失常的药物如利多卡因、溴苄胺等第三类：调整酸碱失衡的药物如碳酸氢钠第四类：心血管活性药物多巴胺和多巴酚丁胺第五类：输液治疗所需的各种液体,脑复苏,原则：防止或缓解脑水肿的发展,头部降温和全身亚低温头部温度降至2830 体温降至3234，不得低于32 降温至病人的听力恢复，逐渐停止脱水治疗甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白皮质激素的应用不主张应用传统的皮质激素其他疗法巴比妥酸盐负荷疗法、钙通道阻滞药、自由基清除剂、兴奋性氨基酸拮抗剂,复苏后处理,维持内环境稳定维持循环功能的稳定支持呼吸维持体液、电解质及酸碱平衡严重心律失常的控制控制抽搐控制体温预防感染营养支持并发症的防治,复苏的预后,脑复苏的最终结果可分为5个等级： 1级（脑及总体情况优良） 2级（轻度脑和总体残疾） 3级（中度脑和总体残疾） 4级（植物状态）昏迷，自己不能移动，不能进食，大小便失禁，对指令不能思维，可自动睁眼但视物不能识别，发音无语言意义。具有上述表现，经各种治疗无效，病程超过3个月以上者，称为植物状态。 5级（脑死亡）排除抑制脑功能的可能因素（低温、严重代谢紊乱和内分泌紊乱、肌肉松弛药、中枢神经抑制药和其他药物的作用），病人持续深昏迷，对外界刺激无反应，无自主呼吸，无自主运动，肌肉无张力，脑干反射消失（瞳孔散大、固定，对光反射消失，动眼反射、角膜及咽喉反射、睫反射等均消失），体温调节紊乱，脑电图呈等电位。以上情况持续2448h才能诊断脑死亡。,补液量的计算,体重kg50(ml) 中心静脉置管，监测CVP 丢失的液体量：引流、失血、呼吸机 Swan-Ganz导管，监测CO 量出为入小儿：体外循环60、30、15 非体外循环100、50、25,

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