内科学第四章内科常见病证

1、,下篇 第四章 内科常见病证,第一节：感冒 第二节：内伤发热 第三节：咳嗽 第四节：喘证 第五节：血证 第六节：心悸 第七节：胸痹 第八节：不寐 第九节：郁证 第十节：胃痛 第十一节：便秘 第十二节：黄疸 第十三节：胁痛 第十四节：臌胀 第十五节：泄泻 第十六节：头痛 第十七节：眩晕 第十八节：中风 第十九节：水肿 第二十节：腰痛 第二十一节：消渴 第二十二节：痹证 第二十三节：遗精 第二十四节：淋证 第二十五节：癫狂 第二十六节：痿证,内科病证目录,六、病案分析 （15分） 张XX，女，35岁。胃脘胀满疼痛一周。一周前因暴饮暴食后感胃脘胀满疼痛，伴嗳腐吞酸，不思饮食，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。 请回答： 中医诊断： 证型： 治法： 代表方药（方名及其中5味以上中药）,第一节 感冒,概述,感冒是因外邪侵袭人体所引起的,以头痛、鼻塞、流涕、喷嚏、恶风寒、发热、脉浮等为主要临床表现的病证。 病情轻者称“伤风”；病情重者，且在一个时期内引起广泛流行的，称为“时行感冒”。 感冒全年均可发病，但以冬、春季节为多，有一定传染性。 病位：肺卫。 主要病机：卫表失司、肺失宣肃。,1.外感邪气,本病的病

2、因，主要是感受风邪为主。 但并非全由风邪所致，而是常与当令之时气相兼夹，且多发于气候突变，寒暖失常之时，邪由皮毛口鼻而入，营卫失和，邪正相争，肺气失宣而致感冒。,病因病机,2.卫外不固,感受外邪是否发病，与感邪轻重和人体正气的强弱有关。 体质偏弱，则卫外不固，若起居不当、或寒温失调，或受凉淋雨，或过度劳累，皆易感外邪为病。,辨治要点,本病邪在肺卫，辨证属表、属实，临证区别风寒、风热、暑湿兼夹证及体虚感冒的特殊性。 治疗以宣肺解表为治疗原则。,辨证论治,风寒与风热感冒的鉴别,恶寒发热的孰轻孰重；渴与不渴；汗出与否； 咽喉红肿疼痛与否；脉象浮数与浮紧。,第二节 内伤发热,概述,凡因脏腑气血阴阳虚损或失调而引起的以发热为主要表现的病证。 临床特点： 发热缓慢，病程较长；多表现为低热，有时可见高热，或患者自觉发热而体温不高；发热而不恶寒，或怯冷得衣被则解；发热时作时止，或发有定时，且多感手足心热。 主要病机：阴阳失调、气血不足。,1.阴精亏虚,阴液亏损 阴不济阳 阳气偏盛 阴虚内热,中焦脾胃气虚 虚阳外越 阴火上冲 发热 或卫外不固 营卫失和 发热,2.中气不足（免疫方面）,病因病机,3.肝郁

3、化火,肝气郁于内 郁而化火 发热,4.瘀血内阻(肿瘤）,瘀血内结 气血不通 营卫壅遏 发热,5.内湿停聚,饮食不节 脾胃受损，健运失职 津液不运，积聚生湿 郁久而化热,辨明内伤发热或为外感发热。 辨明证候的虚实：气郁、血瘀、痰聚属实；气虚、血虚、阴虚属虚。 辨病情轻重 基本治则:调理阴阳、补虚泻实。,辨证论治,辨治要点,第三节 咳嗽,概述,咳嗽是指肺失宣降、肺气上逆以咳嗽或咯痰为主要表现的病证。 “咳”指有声无痰，“嗽”是有痰无声。 病位：主要在肺系。但“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。 主要病机：肺失宣降，肺气上逆。,病因病机,一、外感咳嗽,外邪侵袭于肺 肺气壅遏不宣 清肃失常，肺气上逆 咳嗽。,二、内伤咳嗽,肺阴亏耗 失于清润 气逆于上； 或肺气亏虚 肃降失司 或脾失健运 水谷酿成痰浊 肺失宣降； 或肝气郁结化火 火逆熏灼肺脏 炼津为痰 肺不肃降； 或肺、肾气亏虚 不能纳气。,辨清外感和内伤之所属。 外感咳嗽，起病较急，病程短，并伴有外感表证，属于邪实。 内伤咳嗽，发病较缓，病程较长，伴它脏见证，多属邪实正虚。 外感咳嗽和内伤咳嗽在临床上可相互转化或兼夹。 外感咳嗽治疗以祛邪利肺为主

4、；内伤咳嗽以调理脏腑、标本兼顾为主。,辨证论治,辨治要点,第四节 喘证,概述,喘证是以呼吸急促，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等为主要临床表现的病证。 主要病机：肺失肃降、肾失摄纳。 与肺、肾二脏关系最为密切。,1.外邪侵袭,风寒侵袭于肺 阻遏肺气 皮毛郁闭，肺气失于宣降； 或风热犯肺 肺气壅实 清肃失司； 或肺有蕴热，又为表寒所束 热不得泄，肺气上逆。,病因病机,2.痰浊壅盛,痰浊日盛，上干于肺 肺气壅阻 气逆喘促； 痰蕴化热，或肺火素盛 炼液成痰 痰火交阻于肺 肺气不得宣降而致喘促。,3.情志所伤,郁怒伤肝 肝气逆侮于肺 气机不利，升降失常 肺 气不得宣肃 上逆而发喘证。,4.肺肾虚弱,久咳伤肺 气失所主 短气喘促； 病久肺肾俱虚，或劳欲伤肾 肾失摄纳，出多入少 逆 气上奔而为喘。,喘证的辨证首当分虚实。 实喘：呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，脉数有力，病势骤急。 虚喘：呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，脉微弱或浮大中空，一般病势徐缓，时轻时重，过劳即甚。 喘证的治疗：实喘其治主要在肺，以祛邪利气为主；虚喘着重在肺肾两脏，以培补摄纳为主。 至于虚实挟杂、寒热兼见之证，则须分清主

5、次，根据具体情况，适当处理。 对于虚脱之危证，常需配合西医抢救方法。,辨证论治,辨治要点,第五节 血证,概述,凡血液不循常道，上溢于口鼻诸窍，下出于前后二阴，或渗出于肌肤的病证，统称血证。 一般地说，出血的病因病机和治疗原则有共同之点，但对不同部位出血的具体治疗，又有不同之处。,病因病机,1.感受外邪,外邪侵袭，脉络受损而出血，其中以感受热邪者居多。 火热伤络 热迫血行 血溢脉外而出血。,2.情志过极,恼怒过度 肝郁化火 肝火上逆犯肺、犯胃而出血。,3.饮食不节,饮食不节，饮酒过多或嗜食辛辣,滋生湿热熏灼脉络 迫血妄行,或损伤脾胃 中气不足 血失统摄而出血。,4.劳倦过度,阴精耗伤 阴虚火旺 火伤血脉而出血。 损伤中气 气不摄血 血溢脉外而出血。,劳倦过度 久病、思虑,5.瘀血内阻,瘀血内阻 血脉流行不畅 血不循经而外溢。 由于瘀血的存在，可使出血加重或反复发作。 在各种类型出血中，常可夹有瘀血（化瘀止血）。,辨明出血的原因、部位及脏腑的关系。 辨证候之虚实。初病多实，久病多虚；火热迫血所致属实，阴虚火旺、气虚不摄等属虚。 治则：凡出血的治疗总以止血为最终目的，而止血的原则应是：急则治

6、其标，缓则治其本。 止血注意不要留瘀。血证初起禁用大量凉血止血，防止瘀血内停。夹有紫黑血块者为已有瘀血，更忌用单纯止血剂。寒凉药久用，易损伤脾阳，脾阳伤则不能统血归经。,辨证论治,辨治要点,治热、治气、治血三大法 治热：实热当清热泻火，虚热宜滋阴降火。 治气：多用于气虚，宜益气摄血。至于出血暴急、量多以致气随血脱者，又当急则治其标，宜益气救脱。 治血：当辨证论治。治以包括凉血止血、收敛止血、化瘀止血。,一、鼻衄,凡不因外伤或女性倒经，血从鼻腔溢出者，为鼻衄。 火热偏盛，迫血妄行为其常见致病因素，以肺热、肝火、胃火最为常见。,二、便血,凡血从大便而下，或大便之前，或大便之后，或单纯下血，或血粪相混，统称为便血。是由胃、肠脉络受损所致。 下血如在排便之前的叫近血，其病变部位多在直肠和肛门。 下血如在大便之后的叫远血，病变部位多在胃肠。 本病证多以脾虚不能统血，或湿热下注大肠，损伤脉络所致。 血色紫黯者，多属气虚或湿毒；血色鲜红者，多属实热。,第六节 心悸,概述,心悸是心中悸动不安，甚则不能自主的一种自觉病证，包括惊悸、怔忡。 惊悸多因惊恐、恼怒而诱发，病情较轻，惊悸日久，可发展为怔忡。 怔

7、忡则并未受惊，而自觉心慌不安，稍劳即发，病情较重。 心悸的主要病机：心失所养、心神不宁。 本病与心的关系最为密切。,1.七情所伤,情志扰心 心神不安 心悸。 或突受惊恐 惊则气乱、恐则气下 心无所倚，神无所归 动悸不安。,2.心血不足,久病体弱或失血过多 耗伤阴血 心失所养 心悸。 或思虑过度，劳倦伤脾 化源不足，气血虚弱 心失所养 心悸不宁。,病因病机,3.阴虚火旺,素体阴虚或热病伤阴 肾阴亏损 水不济火，心火妄动 心神失宁 心悸不安。,4.心阳不振,久病、大病之后，心阳虚弱 心脉失于温养 神不守舍 心悸不安。,5.心血瘀阻,心阳不振 血行不畅 心悸。 风寒湿邪搏于血脉 内舍于心 心脉闭阻 心悸。,心悸有虚有实，但一般是虚多实少（心虚）；气血虚或心阳虚为其本，痰火瘀阻是其标。 惊悸之证，常见于体虚患者，多因惊恐恼怒而发，治疗虚证分别予以益气、补血、滋阴、温阳；实证则以祛痰、清火、化瘀等。 均应酌情加入镇心安神（炙远志、夜交藤、茯神、酸枣仁）的药物。,辨证论治,辨治要点,第八节 不寐,概述,不寐，即失眠，是指不能获得正常睡眠为特征的病证，亦称“不得寐”或“目不瞑”。 临床特点：病轻者入

8、睡困难，或睡而易醒，醒后不能入睡，或时睡时醒；病重者则彻夜不寐。 主要病机：机体阴阳不调，气血失和，阳不入阴，使心神不安所致。,1.心脾两虚,思虑劳倦 伤及心脾 心血暗耗 神不守舍 不寐 。 脾伤 运化失常 气血生化不足 血虚不能奉养于心 心血不足 心神不安 不寐 。,2.阴虚火旺,素体虚弱或久病 肾阴耗伤 不能上济于心 心阳独亢 心火内盛 不能下交于肾 阳不入阴 心肾不交 心神不宁 不寐 。,病因病机,3.心虚胆怯,体质虚弱，遇事易惊，或暴受惊骇，情绪紧张 心虚胆怯 心神不宁 不寐。,4.情志所伤,情志不遂 肝郁化火；或五志过极 均可致心火内炽 扰动心神，心神不宁 不寐。,5.痰热扰心,宿食停滞 损伤脾胃 脾失健运 聚湿生痰 或劳倦久病，中气亏虚 酿生痰热 上扰心神 不寐。,临床辨证，首分虚实。 虚证多属阴血不足，心失所养，病在心、脾、肝、肾。 实证多因肝郁化火，或食滞痰浊。 虚证治宜滋补肝肾，壮水制火，或益气养血。实证治当疏肝理气，或消导和中，或清火化痰。 虚实夹杂者，应补泻兼顾。 本病除药物疗法外还应配合精神治疗。,辨证论治,辨治要点,第十节 胃痛,概述,胃痛，又称胃脘痛，是以上

9、腹胃脘部经常发生疼痛为主症的病证。 多由外邪犯胃、情志不畅、饮食劳倦、脾胃虚弱所致。 基本病机：脾胃纳运升降失常，气血瘀阻不畅 。,1.寒邪客胃,外感寒邪 内客于胃 寒主收引 气血凝滞 胃痛。,2.肝气犯胃,忧思恼怒 肝郁气滞 横逆犯胃 胃失和降 胃痛。 病程日久 瘀阻络脉 不通则痛 胃痛。,病因病机,3.饮食伤胃,饮食不节，饥饱无常 损伤脾胃 胃痛。 或恣食肥甘，嗜酒过度 湿热中阻 壅滞胃脘 胃脘作痛。,4.脾胃虚弱,禀赋不足，或劳倦内伤 ，或久病不愈，或用 寒从内生 虚寒胃痛 药不当 损伤脾胃 胃阴受伤 阴虚胃痛,临床上胃痛的辨证须辨别虚实寒热、在气在血。实证多剧痛，痛有定处，拒按，脉盛；虚证则痛缓无定处，喜按，脉虚。 遇寒痛甚，得温则舒为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，得寒痛减为热证。 在气者多见胀痛，痛无定处，时痛时止；在血者持续刺痛，痛有定处，舌质紫黯。 治疗以和胃止痛为主，审证求因，辨证施治。,辨证论治,辨治要点,概念：便秘是指大便秘结不通，或排便间隔时间延长，或 排便困难的病证。 别称：“阳结”、“阴结”、“脾约”。,病因病机,1.肠胃积热 2.气机郁滞 3.气阴亏虚 4.阳虚寒凝,第十一节 便秘,1.肠胃积热,素体阳盛，或饮酒过多，或过食辛辣厚味 肠胃积热；或热病之后 津液耗伤 肠道失润 热结便秘。,2.气机郁滞,情志不舒，或久坐少动 气机郁滞 通降失常，传导失职 糟粕内停 气滞便秘。,

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