急性中毒药物治疗

1、主讲：亢泽春,第二十一章 急性中毒的药物治疗,关于中毒的话题可以追溯到原始社会,筒箭毒,南美印第安人,毒物：在日常接触途径和剂量下，即可与生物体相互作用，发生物理化学或生物化学反应，引起生物体功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命的外源性化学物质。 中毒(poisoning)：是指某些物质通过一定的途径进入机体后，与生物体相互作用，直接导致或者在体内通过物理化学或生物化学反应，引起生物体功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害（包括神经、体液功能障碍、代谢紊乱、组织损伤等），甚至危及生命的疾病。,急性中毒: 大量毒物短时间（一次性或24小时内）进入体内，与生物体相互作用，直接导致或者在体内通过物理化学或生物化学反应，引起生物体功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害（包括神经、体液功能障碍、代谢紊乱、组织损伤等），甚至危及生命的疾病。,中毒途径,急性中毒病因,职业性中毒 有毒原料、辅料、中间产 物、成品 保管、使用、运输 生活性中毒 误食、意外接触有毒物质、 用药过量、自杀或谋害,严重食物中毒,银川液氯泄漏160多人中毒,湖北阳新一医药公司氨气泄露致200余人中毒

2、,诊断患职业性化学物中毒 广州10工仔扬言跳楼索赔,蘑菇中毒,四季豆中毒,金针菇煮不熟会中毒,装饰装修“警惕”苯中毒,毒物的分类 毒物的分类迄今为止没有统一的方法，但依研究的重点与需求，毒物可以按不同的方法进行分类。 化学性毒物：药物、农药、有害气体、有机溶剂 植物性毒物： 动物性毒物：,第一节常见药物中毒,一、阿片类药物中毒 中毒机制： 吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼等. 激动阿片受体. CNS先兴奋，后抑制，以抑制为主. 酒精、巴比妥类有协同作用.,头晕、头痛、恶心、呕吐 昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制 抽搐，惊厥，牙关紧闭，角弓反张，瞳孔极度缩小 体温和血压下降 呼吸中枢麻痹引起心血管功能障碍,临床表现,解救方法 洗胃，禁用阿朴吗啡催吐 利尿剂或高渗糖促进毒物派出 吸氧，人工呼吸，中枢兴奋剂阿托品、尼克刹米 用丙烯吗啡、纳络酮对抗 勿使病人入睡，并给浓茶或咖啡 静脉补液 对症治疗,二、巴比妥类药物中毒 中毒机制： 大剂量拟GABA作用，中枢抑制 临床表现： 先兴奋，后昏睡，唇青紫，尿少，尿闭 肝功能损害，肺水肿，呼吸浅而不规则 脉弱，血压和体温均降低，休克 因呼吸抑制，循环衰竭而导致死

3、亡,解救方法 洗胃、导泻；必要时也可高位灌肠 利尿（呋塞米、甘露醇）、防治脑水肿，可碱化尿液 保温，吸氧、注射呼吸道畅道畅通 深度昏迷时给中枢兴奋剂（尼克刹米、贝美格） 用透析疗法促进毒物排除 对症治疗,三、吩噻嗪类药物中毒 中毒机制： 阻断DA受体，Ach占优势，锥体外系兴奋 阻断受体，低血压休克 临床表现： 表情淡漠、嗜睡、恶心、呕吐、哮喘、厌食、皮疹；对光敏感、发热、畏寒 帕金森氏综合征、粒细胞减少 中枢神经系统明显抑制 低血压及体温降低,解救方法 洗胃 平卧，以防体位性低血压 补充血溶量(心力衰竭应慎重) 给升压药(忌用肾上腺素) 昏迷而无惊厥者给中枢兴奋剂贝美格 震颤麻痹：苯海索、东莨菪碱 必要时透析；对症治疗,四、洋地黄类药物中毒 中毒机制： 严重抑制Na+-K+-ATP酶；心律失常、心衰 临床表现： 恶心，呕吐，头痛，眩晕，耳鸣， 腹胀，腹泻，激动不安，运动失调 视力障碍，黄视或绿视 呼吸困难，心律失常，严重者昏迷，休克死亡原因多为心室纤颤或心脏骤停,解救方法 洗胃；先用0.05%高锰酸钾、再用水洗 导泄 口服氯化钾或静滴氯化钾 对心动过缓可口服或皮下注射阿托品 苯妥英钠

4、静滴各种快速型心律失常 对室性异位节律首选利多卡因静滴。 对症治疗,第二节农药中毒,一、有机磷农药中毒 甲胺磷、甲基1605、1605、1059、甲拌磷(3911)、氧化乐果、敌敌畏、乐果、乙硫磷、倍硫磷、杀螟松 .,治 疗,紧急处理 清除毒物 应用解毒药,紧急处理,重度中毒呼吸抑制：气管插管，清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧 肺水肿时静脉给予阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡 脑水肿昏迷时，甘露醇和糖皮质激素,反跳问题,目前对有机磷中毒的反跳问题尚缺乏明确的标准，一般认为：当经过抢救，病人症状明显好转后，又重新出现有机磷中毒症状加重，病情急剧恶化 ，经大剂量阿托品治疗效果不太满意并排除阿托品过量、中毒的可能性后，可确定诊断. 反跳的原因主要与毒物再吸收或代谢后毒性加重或阿托品减量过快，输液不当或体内脏器损害有关。对反跳的治疗，目前尚无有效的方法.,有机磷农药施药规范,有机磷农药中毒的新观念,“一句话” 以胆硷酯酶为核心，不以阿托品化为依据 “二条线” 复能剂与抗胆硷能药物的应用 “二个点” 复能剂治疗终点是全血胆硷酯酶活性达50%60% 抗胆硷能药物治疗终点是阿托品化 “二个维持量” 酶

5、老化及中间综合症时阿托品的维持量,二、有机氮农药中毒 用于防治水稻螟虫和棉药红铃虫病。包括杀虫脒、虫蛉畏等。广泛应用的是杀虫脒，又名氯苯脒。其纯品为白色晶体、无味。一般经呼吸道及皮肤吸收或口服中毒。 中毒机制：不清楚 直接麻醉、直接损害心肌、血管平滑肌, 高铁血红蛋白血症.,中毒表现： 神经系统：头晕乏力、昏睡、昏迷 皮肤发绀、呼吸困难 出血性膀胱炎：血尿、膀胱刺激症 恶心呕吐、腹痛、腹泻等 致死主要以直接麻痹作用和对心血管的抑制为主。 急救措施： 用淡盐水或2小苏打水催吐、洗胃 亚甲蓝溶液25%GS稀释后缓慢静注(为l2mg/kg) 对症处理： 昏迷：胞磷胆碱、纳络酮 预防脑水肿：甘露醇、地塞米松 出血性膀胱炎:碱化尿液、止血、抗感染 ；大剂量VitC等,三、菊酯类农药中毒 中毒机制：不清楚 使钠离子通道保持开放 临床表现： 神经系统：头晕乏力、昏睡、昏迷 恶心呕吐、腹痛、腹泻等 NA和AD含量升高 心率增快、BP升高、心律失常,解救方法 洗胃：碱性液体清洗，促其分解 无特异性解毒药；对症治疗 抽搐、惊厥：地西泮 预防脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭 保持呼吸道通畅，防止继发性感染,四、杀鼠

6、剂中毒（二苯茚酮-敌鼠钠） 中毒机制： 竞争性抑制VitK出血 临床表现： 恶心、呕吐、食欲不振、腹痛 影响凝血激活酶、凝血酶原的合成，从而导致内脏和皮下出血、直接损伤毛细管壁，使全身皮下和内脏广泛出血，导致缺氧中毒。,治疗措施 催吐、洗胃、清肠 Vit K凝血酶原时间恢复正常后停药 Vit C 输血、口服强的松或氢化可的松,第三节 有害气体和化学物质中毒,一、CO中毒 即煤气 无色、无味、无臭、无刺激 微溶于水, 溶于氨水，含量12.5%可发生爆炸. CO+Hb=HbCO(碳氧血红蛋白)，组织缺氧 头痛、恶心、视力模糊；皮肤呈樱桃红色,治疗措施 脱离中毒现场，保持呼吸道通通畅 氧疗（高浓度氧、高压氧） 减轻和消除脑水肿：甘露醇、呋噻米、激素 对症：安定、抗生素等,二、H2S中毒 无色 腐败臭蛋味 易聚低洼处 可燃 溶于水、乙醇、汽油、煤油、原油. H2S呼吸道 皮肤入体 氧化 硫化物、硫代硫酸盐、硫酸盐. H2S是强烈的神经毒物 对粘膜也有刺激作用 H2S+细胞色素氧化酶(Fe3+)抑制酶活性 细胞缺氧 窒息,硫化氢经粘膜吸收快，与水分结合为硫化钠，人吸入2至5分钟后嗅觉疲劳闻不到臭

7、味。 症状：眼刺痛感、头痛、恶心、咳嗽、流泪 急性中毒：呼吸加快后呼吸麻痹窒息死亡 硫化氢1000mg/m2 电击样中毒 立即晕倒死亡,解救措施 脱离中毒现场 吸氧 2碳酸氢钠、2硼酸眼局部清洗 可的松滴眼液 亚硝酸异戊酯吸入；青紫症加VitC 低血压休克者用亚甲蓝静注 激素、抗生素、呼吸兴奋剂对症处理,与氧化型细胞色素氧化酶结合，使其丧失电子传递作用，产生细胞内窒息 氰化物毒性大，病情发展极快，必须争分夺秒进行就地抢救 尽快清除毒物 口服中毒时，立即0.1-0.2高锰酸钾溶液洗胃 皮肤污染时，迅速脱去被污染的衣服，先用清水冲洗皮肤，再用碳酸氢钠溶液清洗,三、氰化物中毒,四、甲醇中毒 甲醇在体内经醇脱氢及甲醛脱氢等作用，先氧化成甲醛，再氧化成甲酸 甲醛损害视神经；甲酸蓄积还可产生酸中毒 甲醇及其代谢产物使大脑皮质细胞机能紊乱，产生精神神经症状，对肝、肾、肺均有损害，口服30 ml以上可致死亡,临床表现 视神经损害症状：复视、畏光、眼球疼痛、瞳孔扩大、光反应迟钝或消失、视网膜炎、视网膜水肿、充血或出血、球后视神经炎 精神症状：多疑、恐惧、狂躁、幻觉、淡漠、抑郁 其他症状：恶心、呕吐、腹痛

8、、腹泻，四肢厥冷、面色苍白、发绀、呼吸和脉搏加快、出冷汗、呼吸和循环衰竭,解救措施无特效解毒药 避免眼睛受光线照射 2碳酸氢钠或肥皂水灌服 0.5硫酸镁60 ml, po 透析,醇脱氢酶抑制剂:4甲基吡唑（4MP）叶酸 10葡萄糖500 ml，加胰岛素20U静滴 甘露醇 地塞米松 95乙醇静滴醇脱氢酶分解甲醇的速度是乙醇的1/7，有利于透析法排泄,苯中毒,CNS抑制症状为主 脱离中毒现场 吸氧 碳酸氢钠洗胃(必要时) 尼克刹米 多巴胺 葡醛内酯 葡萄糖醛酸,四氯化碳中毒,对中枢神经有麻醉作用 引起肝细胞坏死 肾小管上皮细胞变型坏死 精神抑郁、恶性呕吐、腹痛腹泻、昏迷、抽搐、急性肝坏死、肾功能衰竭 脱离环境、吸氧、2碳酸氢钠清洗或灌胃(1:2000高锰酸钾)、硫酸镁导泻 L半胱氨酸200 mg, bid im,第四节 动物性中毒,一、毒蛇咬伤 中毒机制： 神经毒：影响AchR、抑制Ach释放呼吸衰竭死亡 血循环毒：凝血、出血、溶血等. 解救： 防止毒液扩散和吸收 抗蛇毒血清 对症支持治疗,二、蜂类蜇伤 中毒机制： 蜂毒：酶、肽、氨基酸、组胺等混合物 炎症反应：出血、溶血、急性肾衰等 解救

9、： 局部处理：除去毒刺、毒囊 蛇药片 抗过敏性休克：肾上腺素、激素 抗组胺：苯海拉明 支气管痉挛：沙丁胺醇、氨茶碱,三、河豚毒素中毒 河豚鱼分布于沿海大江河口，味美但含剧毒。毒素主要有河豚毒及河豚酸两种，毒素毒性稳定，经盐腌、日晒和烧煮均不能被破坏。 河豚毒素能使神经麻痹，阻断神经肌肉的传导、感觉、运动，主要是使脑干中枢和神经末梢麻痹。 发病急剧。食后半小时发病，46小时可死亡。典型病例开始全身乏力，胃部不适，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，继之出现口唇、手指、舌尖麻木，随之病情继续进展，四肢肌肉麻痹，共济失调，丧失运动能力，导致瘫痪状态。重者吞咽困难，言语不清，呼吸困难，心律失常，昏睡昏迷，最后引起呼吸中枢麻痹和血管运动中枢麻痹而死亡。,解救： 无特效解毒药 河豚毒素在人体内解毒和排泄较快，如发病超过89小时者多可存活。 5碳酸氢纳溶液洗胃，硫酸纳溶液导泻。 及时补液，促进毒物排泄。 肌肉麻痹用士的宁2mg肌肉或皮下注射。 抗胆碱药有一定对抗作用 应禁止出售和食用河豚鱼，加强宣教“河豚鱼有毒，不能食用”。,四、蟾蜍中毒 蟾蜍的腮腺和皮肤腺能分泌毒素。蟾蜍毒的主要成分：包括蟾蜍毒素和蟾蜍配基 作用类似洋地黄，可兴奋迷走神经，直接影响心肌，引起心律失常。 此外，尚有刺激胃肠道、抗惊厥和局麻的作用； 儿茶酚胺类化合物，有缩血管和升压作用； 吲哚烷基类化合物，可引起幻觉，对周围神经有类似菸碱样作用。,解救方法,清除毒物 对症处理 出现类似洋地黄中毒症状，可口服或静脉滴注稀释的氯化钾 传导阻滞可用阿托品 补充液体，止惊-地西泮 出现呼吸及循环衰竭者作相应处理 如眼沾污蟾毒，可用紫草汁或凉茶水冲洗。,第五节 植物性中毒,一、毒蕈中毒 不同毒蕈所含毒素不同 毒蕈碱类似Ach 毒蕈溶血素 毒蝇碱、蟾毒素等神经毒素 毒肽和毒伞肽心、肝、肾、脑损害,解救方法,清除毒物：吸胃、导泻 对症处理 毒蕈碱：阿托品对抗 毒伞肽：巯基解毒药 激素：抗炎、抗毒素 镇静、补液,二、亚硝酸盐中毒 硝酸盐被硝酸盐还原菌(大肠杆菌、沙门氏菌、产气杆菌等)还原为亚硝酸盐后，进食后引起中毒。 中毒量为0.30.5g，致死量为3g。 蔬菜腐烂越重，亚硝酸盐增高就更明显。 腌制蔬菜8天内，食盐浓度15%以下，易中毒。 烹调后的熟菜放在不洁

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