肾脏疾病常见症状及诊断_图文

1、肾内科常见症状及诊疗思路,泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能 由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、神经组成 肾的基本结构和功能单位是肾单位，由肾小球和肾小管构成。 肾的主要功能是形成尿液，通过尿液生成和排出调节水、电解质和酸碱平衡，排泄代谢产物和毒物；肾还具有内分泌功能。 正常情况下肾一般只要有25%左右的肾单位交替活动就能维持其正常的生理功能，因而具有强大的储备代偿能力。,,肾脏一般有那些结构？,肾脏是两个蚕豆状的器官，每一个大约是您拳头那么大。它们的位置接近背部的中央，正好在胸廓下面。每个肾脏由一百万个小单位组成，称为肾单位。它们每天大约处理约200升的血液，人体新陈代谢会产生许多废物，肾脏就以尿液的形式排出废物和多余的液体，每天排出的尿液约为2升。 肾脏内侧有一个深凹陷叫肾门，肾脏的血管、神经、输尿管从这里经过。 如果把肾脏纵切开看，可分为两部分，外侧为皮质，内侧叫髓质；再靠里有一空腔由肾小盏、肾大盏和肾盂组成；肾盂与输尿管相脸 连,,肾脏的解剖结构,,肾脏的大小 长1012cm 宽46cm 厚34cm 重120150g 一般而言，正常成年男性比正常成年女性之肾脏要略大、略重。

2、 小儿肾脏大小与身高之比要比成人大。,,肾脏的生理功能,肾小球滤过功能 肾小管及集合管重吸收和分泌功能 肾脏的内分泌功能,,肾脏的生理功能,,滤过 重吸收 分泌,肾素 EPO 1-羟化酶 前列腺素 激肽,某些激素的代谢场所,内分泌,代谢功能,排出代谢废物 调节水、电解质和酸碱平衡,肾小球滤过功能,肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式 肾小球滤液排出必需经过肾小球毛细血管壁的滤过，取决于毛细血管壁特殊结构的功能 毛细血管壁结构： 1.肾小球滤过屏障（机械屏障） 有孔的内皮细胞 肾小球基底膜（GBM） 脏层上皮细胞（足细胞） 2.肾小球滤过屏障的电荷屏障,,肾小球系膜细胞的功能,肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，其功能首先是支撑肾小球毛细血管，此外还有收缩分泌功能，其上有一些血管活性物质的受体，根据全身机体状况调节收缩而改变滤过膜面积，从而影响和调节肾小球滤过功能，系膜细胞有吞噬作用，可清除肾小球滤过的大分子物质 肾小球滤过率（GFR） 取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内竟水压、胶体渗透压及滤过面积和毛细血管超滤分数 肾血流量和GFR在不同的肾灌注压下保持恒定，这种自身调节功能具有重要

3、的生理意义，保证机体在血流动力变化时，肾小球滤过仍稳定进行，代谢产物持续排出，另一方面保证体液的平衡,,肾小管重吸收和分泌功能,肾小球每日滤过液为180L，其中电解质与血浆相同，正常人每日排出的尿量为1500mL，因此原尿中99%的水和很多物质均被肾小管重吸收 1.近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能 2.髓袢薄支在逆流倍增功能下起作用维持髓质的高张环境及尿液的浓缩和稀释 3.远端小管是调节尿液最终的场所,,肾脏的内分泌功能,肾脏是机体很多激素的靶器官，但同时又具有合成、调节和分泌激素的功能 1.血管活性肽（血管活性激素） ：参与肾脏生理功能，调节血流动力学和水盐代谢，如肾素、血管紧张素、激肽释放酶-激肽系统、内皮素、利钠肽及类花生酸类物质 2.非血管活性激素 ：红细胞生成素 1a-羟化酶 参与骨代谢 肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要作用 如 胰岛素等,,肾病的常见症状,1、无症状 尿检异常 生化异常 高血压 2、有症状 尿量、成分异常，疼痛， 水肿以及肾功能异常。,,肾脏疾病的常见临床表现,,水肿(edema),高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,水 肿,（

4、1）肾病性水肿：主要由于长期大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内深入组织间隙，产生水肿。 2）肾炎性水肿：主要由于肾小球滤过率下降，肾小管重吸收正常和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留,,隐性水肿，体重增加3kg；轻度水肿，体重增加5kg；重度水肿，体重增加5kg以上。 肾炎性水肿与肾病性水肿的区别在于前者往往有血容量增高表现，如高血压、循环瘀血，肺水肿等，对排钠利尿剂有较好的效果，后者低蛋白血症明显，血容量常减低，少有高血压肺瘀血表现。常有血压低，脉压差小等表现，直接使用利尿剂效果不佳。 肾性水肿由于常伴有蛋白尿，血尿，管型及高血压，肾功能减退等肾脏病的表现，诊断并不困难。但是进一步确定发病原因，则是更为重要的,,,肾炎性水肿与肾病性水肿的鉴别,,肾病性水肿,vs,肾炎性水肿,肾性水肿与其他水肿的鉴别,,局限性,肾性水肿,vs,肾脏疾病的常见临床表现,,水肿,高血压(Hypertension),贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾性高血压（Renal hypertension）,是继发性高血压的首位病因 ESRD 80%-90% 肾小球肾炎 23%-61%

5、,,按机制分：容量依赖性 肾素依赖性,按解剖分：肾血管性 肾实质性,高 血 压,（1）钠水潴留：容量依赖性高血压。 （2）肾素分泌增多：肾实质缺血-肾素血管紧张素分泌增多-小动脉收缩-外周阻力增加-肾素依赖性高血压 （3）肾内降压物质分泌减少,,肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别,高血压肾损害的患者： 高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压。 持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少。 视网膜、脑血管、心脏的平行损害。 尿肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。 肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化。,,肾脏疾病的常见临床表现,,水肿(edema),高血压,贫血(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,水肿(edema),高血压,贫血(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,水肿(edema),高血压,尿液异常,贫血(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,水肿(edema),高血压,不明原因的贫血、出血：,许多患者因乏力、贫血外貌，或是鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑，首次就诊是到血液科治疗贫血；还有的患者月经流血不止，或者是不明

6、原因的闭经，到妇科调经治疗无效；还有相当一部分患者因呕血、黑便住进了消化科。经过系统化验检查，原来都是肾功能不全、尿毒症引起的出血倾向、肾性贫血。,,肾性贫血的原因,,肾性,贫血,铁和叶酸的缺乏,促红细胞生成素(EPO)缺乏,甲状旁腺功能亢进,凝血功能障碍致脏器出血,毒素抑制骨髓,红细胞寿命缩短,常年透析失血,正细胞正色素性贫血,肾脏疾病的常见临床表现,,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,排尿异常,尿路/膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 排尿不畅,,尿频、尿急、尿痛：,这组症状也称膀胱刺激征（尿路刺激征）。 尿频：指排尿次数增多而尿量不多，每日排尿8次，正常人排尿次数一般是34：1，就是说日间排尿三至四次，夜间排尿一次属于正常，如果睡觉前饮水很多，那就另当别论了。 尿急：指一有尿意即要排尿，不能控制，有许多老年人经常跟我诉说，来尿了就憋不住，没等到厕所呢，尿裤子了。 尿痛：指排尿时膀胱及尿道受刺激产生会阴部或下腹部疼痛或烧灼感，有人形容说，像有根绳拽着痛。多半是泌尿系统感染：包括膀胱、尿道、前列腺和阴道的炎症；还有膀胱粘膜受刺激：血液、肿瘤、异物、理化因素（如环磷酰胺、

7、放射线）等,,腰痛、小腹痛：,肾脏疼痛通常提示炎症或梗阻。 肾脏炎症性病变如肾盂肾炎，表现为患侧肋角区的疼痛。 肾小球肾炎可没有症状，也可表现为腰部钝痛多见于急性肾小球肾炎和IgA肾病。 少数患者表现为间断发作、程度不同的的腰部钝痛伴有肉眼血尿，临床称为血尿综合症。 如果经常腰痛，或突然腰痛加剧，向腹部、会阴部放 散痛，一定要到医院检查肾脏彩超，是否肾结石掉下 来了，卡在了输尿管的狭窄处。急性梗阻导致的疼痛表现为突然发生的绞痛。 需要强调的是某些严重的肾脏损害可能没有任何疼痛或不适。,,肾脏疾病的常见临床表现,,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾脏大小异常,肾脏增大的原因：急性病变 肾积水 脓肾 多囊肾 肾肿瘤 代谢性疾病 肾脏缩小的原因：慢性肾衰竭 先天性疾病 肾血管疾病 肾结核(肾自截),,肾脏疾病的常见临床表现,,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,尿量异常,正常尿量1000-2000ml，2500ml为多尿400ml为少尿100ml为无尿。 （1）多尿：慢性肾盂肾炎、肾小动脉硬化、生理性多尿 （2）少尿、无尿： 肾前性：各种原因引起的血容

8、量及心排血量加少或肾血管阻塞 肾性：肾实质病变 肾后性：各种原因引起的尿路梗塞,,尿量异常,夜尿量1/2总尿量,,少尿,400ml/24小时或17ml/小时,肾前性 肾性 肾后性,无尿,100ml/24小时或12小时完全无尿,摄入过多 利尿药物 内分泌代谢障碍 肾脏疾病 精神因素,多尿,2500ml/24小时或2ml/min,夜尿增多,肾脏疾病、前列腺增生症、 内分泌疾病、神经精神性,少尿与无尿,成人24小时尿量平均约1500毫升，全日尿量少于400ml或每小时尿量持续少于17毫升，称为少尿；全日尿量少于100毫升或在12小时内完全无尿称为无尿。,,肾前性,见于各种肾前因素导致循环血容量和肾血流量减少，肾小球滤过率降低，流经肾小管原尿量减少，速度减慢，肾小管对水重吸收增加，同时伴有醛固酮和抗利尿激素分泌增多，使肾小管重吸收进一步增加，导致少尿或无尿。 肾前性少尿常见于下列情况 严重脱水、休克、低血压，严重创伤、烧伤、挤压综合征、呕吐、腹泻、肾病综合征、肝功能衰竭、心力衰竭、重度低蛋白血症，肾动脉狭窄、肾血管栓塞以及血管紧张素转换酶抑制剂等降血压药物。,,肾性,见于各种肾脏实质性疾病。 急性肾小球疾病：包括原发性和继发性肾小球疾病，妊 娠肾病、溶血性尿毒症综合征等。 急性肾小管坏死：由于肾实质缺血缺氧，肾小管上皮细 胞坏死，管腔堵塞，原尿外渗入间质，同时肾小球内 皮细胞肿胀，间质水肿，囊内压增高，导致肾小球滤 过率降低，而致低渗性少尿，无尿。 急性间质性疾病：包

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