云南省中医师承和确有专长考核考试相关表格
18页1、中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表 6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、云南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、云南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1:中医师承出师考核考试申请表姓 名性 别民 族照片出 生年 月籍 贯出 生地 点参加工作时间现从事主要职业学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习(工作)单位肄毕 业结指 导 老 师 姓 名指 导 老 师单 位指 导 老 师 职 称指 导 老 师工 作 年 限指 导 老 师联 系 电 话指 导 老 师通 讯 地 址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指 导 老 师意 见签 名: 年 月 日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印 章 年 月 日省辖市卫生(中医)行政部门初审意见
2、审核人签章 印 章 年 月 日省中医管理局审核意见审核人签章 印 章 年 月 日1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。2表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。表格2:中医师承关系合同书 指 导 老 师 师 承 人 员 签 订 日 期 公 证 日 期 甲方(指导老师): 乙方(师承人员):姓名: 姓名:性别: 性别:出生年月: 出生年月:单位名称及地址: 单位名称及地址或家庭住址:依据传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法(卫生部第52号令)的有关规定,经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下,建立师承学习关系,双方订立合同如下:一、师承教学时间:自 年 月 日至 年 月 日止,总计不少于1500学时(需有教学记录)。二、师承教学的地点(需为合法医疗机构): 三、师承教学的基本目标(包括职业道德及业务水平):四、师承教学的主要内容:1中医专业基础知识与基本技能:2中医学术经验:3中医技术专长:五、师承教学的方式方法:六、指导老师职责:自觉遵守国家的法律、法规,具有良好的医德医风,严谨的科学态度
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