内科学结核性胸膜炎(大课)

1、Tuberculous Pleural Effusion,结核性胸膜炎,Anatomy： 解剖学： Visceral pleura 脏层胸膜 Parietal pleura 壁层胸膜 Latent space 潜在腔隙,I. Etiology and Pathogenesis I. 病因和发病机制 Etiology : Mycobacterium tuberculosis 病因：结核分枝杆菌,Discovered by Dr.Koch in 1882 由Dr.Koch 于1882年发现 Acid-fast 抗酸染色,Pathogenesis :two theories 发病机制：两种学说 Delayed hypersensitive reaction 迟发性高敏反应 Pleural infection 胸膜感染,II. Pathology 病理变化 1.Pleural congestion with cell infiltration, unilateral in most cases. 胸膜充血，细胞浸润，多数病例累及单侧胸膜 In the early stage, polymorp

2、hs predominate. 早期以多型核细胞为主 Typically, lymphocytes predominate. 典型表现以淋巴细胞为主,2. Tuberculous nodules 结核结节 3. Exudative effusion 渗出液,Clinical Features III. 临床表现,Symptoms 症状 Age, often seen in young people, but also in elderly people 1. 年龄，多见于年轻人，但也可见于老年人 Fever, typically 37-38C, but can be 39C 2. 发热，典型者37-38C，但也有39C者,Chest pain, more severe when there is only little fluid. 3. 胸痛，胸水少时明显 Breathlessness, when there is a lot of fluid. 4. 气短，胸水多时明显,Physical signs 体征 Inspection: fullness of chest in the i

3、nvolved side. 1. 视诊：患侧胸廓饱满 2. Palpation: trachea shifts to the other side, weakness of vocal fremitus . 2. 触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减低,3. Percussion: dullness in the involved side. 3. 叩诊：患侧实音 4. Auscultation: disappearance of breathing sound 4. 听诊：患侧呼吸音消失,IV. Lab. Examinations IV. 实验室检查,1. Chest X-ray 胸片 Fluid is visible only when more than 300 ml. 胸水超过300ml时胸片可以发现 CT is needed in a few cases. 少数病例需做CT,Pericardial effusion 心包积液,2. Ultrasonic examination 超声检查 More accurate than X-rays. 诊断胸水比X线准确 Can provid

4、e vital information for thoracentesis. 能为胸腔穿刺术提供关键资料,3. Thoracentesis and fluid examination - essential 胸腔穿刺术诊断的关键,（1）Fluid routine - exudate 胸水常规渗出液 specific gravity 1.018; 比重 1.018 WBC 500106/L, predominated by polymorphs at early stage and lymphocytes later; 白细胞计数 500106/L, 早期以多型核细胞为主，以后以淋巴细胞为主 protein 3gram/dl. 蛋白含量 3gram/dl,(2) Acid-fast staining for acid-fast bacilli (not sensitive). (2)抗酸染色（不敏感） (3) Culture for tuberculous bacilli (time consuming). (3) 结核杆菌培养（费时间） (4) Others: culture for

5、bacteria, cytological exam, etc. (4) 其他：细菌培养，细胞学检查，等等,Pleural needle biopsy - tub. granuloma 4. 胸膜活检 发现结核结节 5. Others: Eos. count, liver function, immunoglobulin, 5. 其他检查：血嗜酸细胞计数，肝功能，免疫球蛋白，等等,V. Diagnosis 诊断 symptoms + physical signs + fluid exam. 症状 体征 胸水检查 retrospective, exclusive. 回顾性，排他性,胸腔积液体征,患侧胸廓饱满,气管移向健侧 患侧呼吸动度 语颤,浊音或实音,呼吸音,可无阳性体征,VI. Differential Diagnosis Is there pleural effusion? 有无胸水？ Is it transudate or exudate? 胸水是漏出液还是渗出液？ What is the specific etiology? 胸水的病因是什么？,Transudate 漏出液 （

6、1）充血性心力衰竭 （2）肝性胸腔积液 （3）腹膜透析 （4）肾病综合征 （5）尿胸 （6）上腔静脉综合征 （7）Fontan手术 ：是指应用同种带瓣的主动脉管道连接右心房与左肺动脉和直接吻合上腔静脉与右肺动脉的手术方法。此方法目的是使全身静脉血流经肺循环，达到生理矫正三尖瓣闭锁畸形的目的。 （8）其他,Exudate 渗出液 （1）结核性胸腔积液 （2）恶性胸腔积液 （3）肺炎旁积液和脓胸,（4）真菌性胸膜疾病 曲霉菌病 芽生菌病 球孢子菌病 隐球菌病,（5）寄生虫性胸腔积液 阿米巴病 包虫病 肺吸虫病,（6）肺栓塞 （7）胃肠道疾病所致胸腔积液 急性胰腺炎 慢性胰源性胸腔积液 食管穿孔 腹腔内脓肿,（8）胶原血管疾病引起的胸腔积液 类风湿性胸膜炎 狼疮性胸膜炎 （9）Meigs综合征 Meigs综合征(Meigs syndrome)是一种少见的妇科合并症，表现为卵巢良性实体肿瘤合并腹水或胸腔积液,（10）药物反应所致的胸腔积液 引起胸腔积液的药物有：呋喃坦啶、硝苯呋海因、麦角胺、溴隐亭、甲基卞肼、胺碘酮、IL-2、丹曲林、甲氨蝶呤、美西麦角和氯氮平等。 因药物不同，可表现为急性、亚

7、急性或者慢性起病。,VII. Treatment 治疗 anti-tuberculous chemotherapy 1. 抗结核病化疗 In the same way as pul. Tuberculosis 与肺结核相同,Keys 关键 Initiate treatment as early as possible 早期 Use multiple drug regimen 联合 Use adequate dosage 适量 Give medicines in a regular bases 规律 Treat patients long enough(6 mon.) 足程,2. drainage of pleural fluid 2. 引流胸水,3. corticosteroids - controversial 3. 糖皮质激素 有争议 疗效不肯定。有全身毒性症状严重、大量胸腔积液者，在抗结核治疗基础上，可尝试加用泼尼松30mg日，分3次口服，待体温正常、全身毒性症状减轻、胸腔积液减少时应逐渐减量直至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。一般疗程46周。,VIII. Progn

8、osis 预后 Good in most cases. 大多数患者预后良好,病例分析,男性，35岁，低热伴右侧胸痛2周，患者2周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽无充血，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩诊不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿。,诊断：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大。,进一步检查： 胸片；胸部B超胸水定位； 胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查； PPD或血清结核抗体测定； 肝肾功能检查。,思考题,1. 试述胸膜的解剖特点。 2. 结核性渗出性胸膜炎会传染给家人吗？ 3. 结核性渗出性胸膜炎抗结核治疗疗程及副作用？,

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