12.重症胰腺炎护理常规
3页1、重症胰腺炎护理常规一、护理评估1. 既往史与诱因:有无胆道疾病和慢性胰腺炎病史。2. 生命体征、腹痛部位、性质、持续时间及有无放射痛、呕吐、休克、发热,有无进行性腹胀,肛门有无排便排气。3. 实验室检查:血、尿淀粉酶、血糖、血钙4. 有无焦虑、恐惧等不良情绪,家庭经济承受能力。二、护理问题1. 疼痛 与胰腺及周围组织炎性刺激有关。2. 体温过高 与急性胰腺炎组织坏死或感染有关3. 营养失调:低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食使患者营养摄入减少,疾病应激使患者处于高代谢状态有关。4. 有体液不足的危险 与渗出、出血、呕吐、禁食有关。5. 低血糖高血糖 与胰腺炎破坏胰岛细胞有关6. 生活自理能力缺陷(洗漱、如厕、更衣) 与患者禁食水、发热或腹痛等导致的体质虚弱有关7. 潜在并发症:感染、出血、胰瘘、肠瘘、休克、ARDS等8. 焦虑 与担心疾病预后有关9. 知识缺乏 缺乏疾病相关知识三、护理措施1. 一般护理(1)卧床休息,取舒适卧位,保证睡眠。休克时,安置休克卧位。(2)轻型患者可予少量米汤或藕粉等清淡饮食,不宜进蛋白质与脂肪及酸性食物。中度患者禁食1-3天,病情好转后可渐进食半量糖类,无
2、不适给全量,逐渐进食蛋白质与脂肪。重度患者绝对禁食,另行胃肠减压直至腹痛消失,限制饮水量,口渴者可含漱或湿润口唇。必要时行肠外营养支持。(3)做好口腔护理,皮肤护理,会阴部护理,保持大小便通畅,并观察大便和胃液的颜色。2. 病情观察(1) 观察呕吐物的量及性质,行胃肠减压者,应观察和记录引流量及性质。观察腹痛的性质、部位、程度及体征变化,定时留取标本,监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化,做好血气分析的测定。(2) 观察病人皮肤黏膜的色泽、弹性,判断失水程度。准确记录24小时出入量,作为补液的依据。(3) 并发症观察:注意病人血压、神志、尿量的变化,如出现神志改变、血压下降、尿量减少、皮肤黏膜苍白、冷汗等低血容量性休克的表现应积极配合医生进行抢救。如疼痛剧烈,腹肌紧张、压痛、反跳痛明显,提示并发腹膜炎,应报告医生及时处理。3. 特殊护理(1) 疼痛护理:协助患者取舒适卧位以缓解疼痛,禁食、胃肠减压以减少对胰腺的刺激及降低胰酶活性,对腹痛较重者遵医嘱使用哌替啶镇痛、阿托品解痉并予胰酶抑制药物,禁用吗啡,因吗啡可使奥狄氏括约肌痉挛加重病情。(2) 防止休克,维持水电解质平衡:禁食患者每天液体入量常需达到3000ml以上,应迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质,以维持有效循环血量并维持水、电解质平衡,注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度。(3) 维持有效呼吸形态:保持气道通畅预防肺部感染,观察呼吸形态如患者出现严重呼吸困难及低氧血症,应给予气管插管或气管切开,必要时呼吸机辅助呼吸并做好相关护理。(4)引流管护理:分清引流管放置的位置和作用,准确标记各引流管并与相应的引流袋连接,妥善固定、防脱出、保持管道通畅,密切观察引流液的量、颜色、性状并做好记录,及时倾倒引流液、定时更换引流瓶及引流袋,严格技术操作,防止逆行感染。4. 予以心理护理,作好心理疏导,取得病人信任,减轻焦虑与恐惧心理。四、健康教育1. 指导病人及家属了解本病的诱因,指导合理饮食。2. 指导病人生活规律,劳逸结合,避免暴饮暴食、酗酒,预防复发。3. 指导病人如有胆道疾病应积极采取治疗措施。剧烈腹痛时应立即就诊。4. 因胰岛内分泌功能不足而表现糖尿病的病人,要定时监测血糖、尿糖。3
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