麻醉学第三章 局部麻醉

1、Anesthesiology 麻醉学,第三章 局部麻醉 (Local anesthesia),内容,局麻药 * 局部麻醉 神经阻滞* #,一、局麻药,1.概念 2.分类和理化性质 3.不良反应：毒性反应* 4.常用局麻药,1.概念,局部麻醉药(local anesthetics) 是一类能暂时的、可逆性的阻断神经冲动的发生与传递，引起相关神经支配的部位出现感觉或(和)运动丧失的药物，简称局麻药。,1.概念,局部麻醉(regional anesthesia) 是指在患者神志清醒的状态下，应用局部麻醉药，暂时阻断身体某一区域的神经传导的麻醉方式。 阻滞是暂时且完全可逆的。,2.局麻药分类和理化性质,按化学结构分类: 按作用时间分类:,基 本 结 构,O,R,N,R ,芳香基,中间链,氨基,根据化学结构分类：,酰 胺 类,酯 类,普鲁卡因,氯普鲁卡因,丁卡因,利多卡因,甲哌卡因,布比卡因,丙胺卡因,罗哌卡因,根据作用时效分类:,短效,长效,中效,普鲁卡因、氯普鲁卡因,利多卡因,甲哌卡因,丙胺卡因,丁卡因,布比卡因,依替卡因,理化性质与临床麻醉特性,脂溶性与阻滞效能:正比 解离常数pKa越大，

2、弥散性能越差，起效时间越长 蛋白结合率(protein binding)与作用持续时间:结合率高则作用时间长,阻 滞 顺 序,痛觉,运动功能,温觉,触觉,深部感觉,阻滞神经顺序,交感神经 感觉神经 运动神经,局 麻 药 混 合 应 用,短效,长效,扬长避短,局麻药的药代动力学,吸收 分布 生物转化与排泄,影响血药浓度因素,注药部位,加血管收缩药 与否,血药浓度,剂量、容量,不同部位局麻药血药浓度递减顺序,肋间,骶 管,硬膜外,臂丛,蛛网膜下隙,皮下浸润,气管内注射,生 物 转 化,酯类局麻药,假性胆碱酯酶 （血浆中）,酰胺类局麻药,肝微粒体酶 酰胺酶,影响局麻药药理作用的因素,药物剂量 注射部位 添加药物 年龄 脏器功能 妊娠,3.局麻药的不良反应,毒性反应 高敏反应 特异质反应 变态反应 局部组织损伤,局麻药毒性反应,概 念,临 床 表 现,原因与预防,治 疗,概 念,局麻药毒性反应（local anesthetic toxicity ）: 单位时间内血液中的局麻药浓度超过机体的耐受能力而出现的一系列临床症状和体征,Symptoms (central nervous/cardiova

3、scular system ),兴 奋,抑制,Cause,！ overdose ！ Inadvertent intravascular injection ！ the site of injection the speed of absorption ！status of patients,使用安全剂量 注药时注意回吸，避免血管内意外给药 在局麻药中加入肾上腺素，延缓吸收 麻醉前纠正病人的病理状态,prevention,麻醉前用药（地西泮），警惕先兆症状,治 疗 Treatment,停止给药 保持呼吸道通畅，给氧，辅助或控制呼吸 静注地西泮0.1-0.3mg/kg 控制惊厥，保护病人防止损伤 维持循环稳定、监测体温 心搏骤停，心肺脑复苏,高敏反应,小剂量 局麻药,毒性反应 先兆,脱水、感染 酸碱失衡 室温过高,特 异 质 反 应,极小剂量 局麻药,严重 毒性反应,特异质反应,变态反应,无致敏 过程,皮肤斑疹,血管性水肿,呼吸道 粘膜水肿,肺水肿,循环衰竭,支气管 痉挛,呼吸困难,轻症,重症,变态反应,局部组织损伤,常用局麻药对正常神经组织无刺激作用和毒性 特定条件下如神经系统疾病,脊髓

4、外伤或炎症容易诱发或加重神经并发症,4.常用局麻药,酯 类 局 麻 药 酰 胺 类 局 麻 药,酯 类 局 麻 药,普鲁卡因（procaine） 氯普鲁卡因（chloroprocaine） 丁卡因（dicaine） 苯佐卡因（benzocaine） 可卡因（cocaine）,短效局麻药、毒性小 作用时间45-60min 最常用于局部浸润麻醉 扩散与穿透力差，不用于表面麻醉 静注小剂量0.2mg/（kgmin）有镇静和镇痛作用 血浆假性胆碱酯酶水解，肾排泄 偶见过敏性休克,普 鲁 卡 因 procaine,长效局麻药 麻醉强度为普鲁卡因的10倍，毒性为普鲁卡因的10-12倍 起效时间10-15min 脂溶性高，穿透力强，表面麻醉效果好 血浆假性胆碱酯酶水解，肾排泄 毒性大，应严格掌握剂量,丁卡因 dicaine,酰 胺 类 局 麻 药, 利多卡因（lidocaine） 布比卡因（bupivacaine） 辛可卡因（cichocaine） 伊替卡因（etidocaine） 甲哌卡因（mepivacaine） 丙胺卡因（prilocaine） 罗哌卡因（ropivacaine）,中效局麻药、

5、起效快、穿透力强、弥散广 血药浓度5ug/ml，可出现毒性反应症状 肝代谢，肾排泄 可用于表面麻醉、浸润麻醉、神经阻滞和硬膜外麻醉 弥散广、脊神经阻滞节段不宜控制，一般不用于脊麻,利多卡因 lidocaine,长效 血药浓度1.2-5ug/ml，出现毒性反应症状 肝代谢，肾排泄 心脏毒性最大，一旦心搏骤停，复苏困难 可用于硬膜外麻醉、脊麻，低浓度（0.125%-0.25%） 可用于局部浸润麻醉和神经阻滞,布比卡因 bupivacaine, 速卡.布比卡因的左旋镜像体 感觉阻滞的起效时间、作用维持时间和肌松效应与布比卡因相仿 心血管和神经系统的毒性弱，安全性较好 肝代谢,肾排泄 神经阻滞或浸润麻醉，极量 150mg,左旋布比卡因（levobupivacaine）,是一种新型酰胺类局麻药 脂溶性介于利多卡因和布比卡因之间 可用于局部浸润麻醉、神经阻滞、椎管内神经阻滞等 心脏毒性比布比卡因小 可产生感觉运动分离现象 最大用量150毫克,罗哌卡因 ropivacaine,常用局麻药一览表,二、局部麻醉,表面麻醉 surface anesthesia 局部浸润麻醉 local infiltrat

6、ion block 区域阻滞 reginal block 静脉局部麻醉 intravenous regional anesthesia 神经及神经丛阻滞 nerve block,表面麻醉,方法: 将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的N末梢，使黏膜产生麻醉现象。 2%-4%利多卡因, 0.5%-1%丁卡因 常用于眼科,鼻腔手术,局部浸润麻醉 （local infiltration block）,方法:沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的 N末梢。 注意: 每次注药前要回抽 用量较大，超过一次限量，要降低浓度 改变方向应退针 局部感染及癌肿部位不宜采用,区域阻滞（field block）,方法:包围手术区，在其四周和底部注射局麻 药，阻滞通入手术区的N纤维。 优点：避免穿刺肿瘤组织； 避免一些不易扪及的小肿块； 避免手术区的局解因注药而难以辨认,静脉局部麻醉 （ intravenous regional anesthesia ）,方法:在肢体近端安置止血带，由肢体远端静脉注入局麻药，从外周血管床弥散至伴行神经来阻滞止血带一下部位肢体的方法。 优点：用于成人上

7、肢或下肢手术； 手术时间不超过 45 min； 合并肢体缺血性血管疾病的不宜用。,三、神经阻滞（nerve block）,概念:在神经干、从、结的周围注射局麻药， 阻滞其传导冲动，使受它支配的区域产 生麻醉作用。 神经定位方法: 异感定位 神经刺激仪定位 超声定位,三、神经阻滞（nerve block）,禁忌证: 小儿或精神病等不合作患者； 凝血异常，穿刺部位感染、肿瘤、畸形和对局麻药过敏者禁忌。 常见: 颈丛阻滞 Cervical plexus block 臂丛阻滞 brachial plexus block 肋间神经阻滞 Intercostal nerve block,1.颈丛阻滞 Cervical plexus block,解剖 Anatomy 适应症 Indications 操作 Techniques 并发症 Complications,颈神经丛解剖,由C1-C4脊神经前支组成； 分为浅支（superficial branches）和深支（deep branches） 颈神经丛浅支在胸锁乳突肌(sternocleidomastoid muscle )后缘中点穿出深筋膜,Indi

8、cation and caution,颈部的手术：甲状腺、颈椎手术和 气管切开术等 呼吸困难者禁用 双侧颈深丛阻滞禁用,颈神经丛浅丛阻滞,颈神经丛深丛阻滞,Common anesthetics,115 lidocaine 01502 dicaine 0250375 bupivacaine 0.50%0.75% ropivacaine,Techniques,position the patient supine and the head turned toward the opposite side 触摸乳突和第六颈椎横突(transverse process) 自乳突尖至第六颈椎横突前结节连一直线，沿此线点出C2、C3、C4横突。 胸锁乳突肌中点(常有颈外静脉经过)为C4 常采用C4横突一处阻滞法,并发症(complications),局麻药毒性反应 local anesthetic toxicity 高位硬膜外阻滞或全脊麻 Epidural injection or Subarachnoid injection 膈神经阻滞 Phrenic nerve block 喉返神经阻滞 Rec

9、urrent laryngeal nerve block 霍纳氏综合征 Horners syndrome , Cervical sympathetic nerve block 锥动脉损伤引起出血 Vertebral artery injury,2.臂丛神经阻滞 Brachial plexus block,9:00,臂丛神经阻滞 Brachial plexus block,解剖 Anatomy 适应症 Indications 操作 Techniques 优缺点 Advantage and disadvantage,臂丛神经的解剖,C5-8 and T1脊神经的前支; C4 and T2短小，不重要,Brachial plexus,Common approach,Axillary approach 腋路臂丛神经阻滞法 The supraclavicular approach 锁骨上臂丛神经阻滞法 The interscalene approach 肌间沟臂丛神经阻滞法,根据穿刺入路可分为（常用）,Indications,肩部(shoulder)手术首选肌间沟阻滞法 上臂(upper arm)及肘部(elbow)手术首选锁骨上阻滞法 前臂(forearm)及腕(wrist)和手部(hand）手术可选择腋路或肌间沟阻滞法。,腋路臂丛神经阻滞法,1%1.3%利多卡因3035ml,Position the patient supine with the arm abducted 90 at the shoulder,Palpate the axillary artery at its most proximal location in the axilla. Advanced a

《麻醉学第三章 局部麻醉》由会员文***分享，可在线阅读，更多相关《麻醉学第三章 局部麻醉》请在金锄头文库上搜索。