急诊医学第十二章急性意识障碍
131页1、第十二章 急性意识障碍,急诊医学,第一节 昏 迷,第十二章 急性意识障碍,概 述,意识障碍的严重阶段,表现为意识持续的中断或完全丧失,对内外环境不能够认识,由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失,并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,主要教学内容,昏迷原因,脑功能失调,脑功能失调(1),脑功能失调(2),脑功能失调(3),脑局灶病变,二、临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现(1),觉醒程度的分类及其临床表现(2),采取紧急措施清除气道分泌物或异物,保持呼吸道通畅,进行有效通气和维持循环,三、诊断与鉴别诊断,四、诊断依据(1),正 确 诊 断,辅助检查,体格检查,一般检查,不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,诊断依据(2),皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,一般检查,全身检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质,脑脊液检查,根据病史及病情行相关检查,诊断依据(3),昏迷的诊断流程,有神经系统症状,结合病史判断,有脑膜刺激症状、颅压升高,结合脑脊液判断,无神经系
2、统症状与体征,结合血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,鉴别诊断(1),木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动,不能言语,四肢不能动,其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,晕 厥,精神抑制状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持,并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击,起病突然,对外界刺激无反应,神经系统检查正常,鉴别诊断(2),急诊处理,其他治疗,并发症 治疗,急救 处理,昏迷的诊断 治疗流程图,附录1:格拉斯哥昏迷量表,无反射活动,2,无自主性活动,3,依靠持续人工呼吸及机械通气,4,附录2:脑死亡指标,第二节 脑出血,第十二章 急性意识障碍,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血,其中动脉破裂出血最为常见,脑 出 血,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,临 床 表 现,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,是否破入脑室,出血量,临床表现相关因素,临床表现(1),前驱期 一般病前无预感,少数患者在出血前数
3、小时可有头晕、头痛等,发病期 与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤,常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰,也可在数分钟内陷入昏迷,临床表现,临床表现(2),脑室出血,壳核-内囊出血,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,临床表现(3),1. 壳核-内囊出血 最常见,约占脑出血的60% 出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”,临床表现(4),2丘脑出血 约占脑出血的20%25% 几乎都有眼球运动障碍 丘脑内侧或下部出血,出现双眼内收下视鼻尖,上视障碍的典型体征,临床表现(5),3脑叶出血 约占脑出血的13%18%,绝大多数呈急性起病,多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现 意识障碍少而轻,临床表现(6),4小脑出血 约占10%,好发于一侧小脑半球齿状核部位 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,临床表现(7),5原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥,少数发生在中脑,临床表现(8),6 脑室出血 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状 继发性脑室出血除了具有上述特征外,还同时
4、伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,诊断要点(1),多在情绪激动或体力劳动中发病,起病突然,发病后出现头痛、恶心、呕吐,半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,诊断要点(2),应用CT检查可直接明确有无脑出血,病程长,增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,鉴别诊断,脑梗死,蛛网膜 下腔出血,颅内肿 瘤出血,高血压脑出血的鉴别诊断,辅 助 检 查,辅 助 检 查,颅 脑 MRI,腰 椎 穿 刺,颅脑CT扫描,脑血管造影,急救处理,及时清除口腔 呼吸道分泌物,必要时 气管切开 人工通气,急 救 处 理,内科治疗,特 殊 治 疗,急性期血压的处理,控制脑水肿、降低颅内压,止血药物的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,急诊手术相关因素,壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,急诊手术,手 术 方 法,神经内镜,立体定向 抽吸术,微创置管 引流术,开颅血肿 清除术,神经内镜,微创置管引流术,开颅血肿清除术,并 发 症,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥 疮,肾功能衰竭,常 见 并 发 症,第三节 脑梗死,
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