内科学急性髓系白血病

1、急性髓系白血病,Acute Myeloid Leukemia,常见就诊原因,发热 咽痛咳嗽、发热（感染性、肿瘤性） 贫血 头晕疲乏、苍白 出血 皮肤粘膜瘀点瘀斑、反复鼻衄(n)、龈血； 重度：呕血、血便、月经过多不止 其他：齿龈增生肿痛（M4、M5）、腹胀纳差（脾大）、骨关节痛、体检发现血象异常,Case 1,患者，男，29岁。头晕、乏力3天入院。无外伤史。查体：轻度贫血貌，皮肤粘膜苍白，齿龈小量渗血，余无阳性发现。四肢可见散在紫癜。 血象：血红蛋白82g/L，白细胞1.8*109/L，血小板10*109/L，分类：早幼粒细胞占5%。,诊疗思路,询问病史,AML多见于青壮年，需要询问： 基础疾病 有无血液病前驱史（MDS、MPN、CML） 接触电离辐射、苯及含苯的溶剂 医源性因素（实体肿瘤放、化疗） Secondary AML概念,PE,外观：眼睑结膜、口唇苍白、皮肤多发出血点、瘀斑 症状：鼻衄、龈血、血便、月经多 感染部位多为呼吸道（扁桃体、咽峡炎、咳嗽咳痰肺部听诊）、口腔粘膜溃疡、肛周红肿破溃流脓、泌尿系（肾区叩痛）、败血症（精神萎靡、畏寒高热或低体温、血流动力学不稳定）、导管穿刺

2、点红肿 白血病细胞增殖浸润：肝脾或LN肿大、骨关节压痛、齿龈增生、肿块（粒细胞肉瘤granulocytic sarcoma）浸润各种部位如眼眶、胸壁、心腔内 CNSL相对少见,初步lab,血Rt st!，WBC100x109/L，定义为高白（hyperleukocytic AL），紧急处理！ WBC计数亦可正常或减少 RBC和Hgb，不同程度的正细胞正色素贫血（中枢性贫血），Reticulocyte减少 PLT计数多为不同程度的减少，申请输注血小板指征？ 外周血涂片：数量比例不一的原始、幼稚细胞 Hematoflow鉴别原始细胞，降低初诊AL假阴性,初步lab,LDH增高，以M4、M5多见，但程度不如ALL Hyperuricemia、（化疗期间警惕TLS） 溶菌酶活性增高，M4、M5多见 DIC全套st! 针对APL意义极大 高白：常伴有尿酸、LDH增多，假性高钾血症、假性低血糖,拟诊AML,临床上对于急性起病、有贫血症状、出血征象、发热同时伴随lab血象异常（两系或三系变化）患者，尤其是外周血发现较多原始粒细胞，应当拟诊AML，并迅速完成进一步检查以确诊。,BM aspiratio

3、n,BM aspiration,数小时至1个工作日结果回报 确诊依据（除非GS，依赖病理活检或组织滚片） 骨髓象多明显活跃或极度活跃，10增生低下（hypoplastic） 何为“裂孔”现象？,骨髓增生肉眼观,BM骨髓象,正常的巨核细胞和幼红细胞减少 Auer小体常见于M1M5，区别于ALL 数量上原始幼稚20 具有WHO规定的克隆性cytogenetic/biomolecular abnormalities，即使原始20，亦可确诊,Flowcytometry,数小时至1个工作日结果回报 利用针对细胞表面分化抗原（Cluster of Differenciation）的单克隆抗体，鉴别AML和ALL，还可确诊混合细胞AL,染色体核型分析和分子生物学,AML相关基因突变检测,常用：c-kit, NPM1, FLT3-ITD 正常核型者，若存在单纯NPM1基因突变，归为低危组； CBF白血病，若存在c-kit突变，归为中危组； 存在FLT3-ITD阳性AML患者预后较差，归为高危组。,骨髓穿刺不成功，可以进行骨髓活检并取外周血完成免疫分型、染色体核型分析、基因PCR,AML诊断体系的演变,

4、MICM分型,Supportive care,贫血症状突出和活动性出血 悬浮红细胞使Hb70g/L 去白细胞单采血小板Plt20x109/L或出血改善 补充凝血因子（冷沉淀、新鲜冰冻血浆FFP、纤维蛋白原Fg），尤其M3,Supportive care,Hyperleucocytosis处理 WBC100x109/L或淤滞症状（头痛胸闷手足麻木），可行cytapheresis白细胞单采术 羟基脲Hu（6-10g/d）24-48h 大量水化、SB碱化 密切监测预防TLS发生：电解质K、HCO3、P、血尿酸、LDH 预防DIC发生（Auer小体等促凝物质释放）,抗感染治疗,注重各种可疑感染部位的微生物培养结果，如血培养、中段尿培养、皮肤创面培养 鼻前庭、口咽部、导管穿刺点皮肤、肛周、会阴等部位拭子培养可供参考，但注意区分正常定植菌和致病菌 粒缺或重度免疫缺陷患者发热伴随严重血流动力学紊乱，建议全覆盖降阶梯治疗，必要时兼顾真菌、病毒,诱导治疗- Induction,CR后分层治疗,老年AML治疗,CNSL,急性早幼粒细胞白血病,Acute Promyelocytic Leukemia,病史询

5、问,特点：银屑病患者口服乙双吗啉等药物容易罹患APL 症状：严重的出血表现，可以累及各脏器 ！需警惕中枢神经系统出血症状，与CNSL鉴别,DIC改变,流式免疫表型：CD13+ CD33+ CD9+ CD34- CD15- HLA-DR-,染色体： t(15;17)(q22;q21) 最常见 t(11;17)(q23;q11)、t(11;17)(q13;q11)、t(5;17)(q31;q11)、i(17q)/17q- 等变异型,融合基因,抢先治疗,全反式维甲酸 All-Trans-Retinoic-Acid（ATRA） 剂量20mg/m2/day 目的：诱导早幼粒细胞分化，迅速改善凝血功能障碍 注意： RAS维甲酸综合征 高颅压综合征 高组胺综合征 皮肤、口腔干燥 骨痛、高血钙 肝功能受损 致畸作用,APL治疗药物,ATRA经典诱导 ATRA+As2O3双诱导方案 协同靶向治疗，降解PML-RAR蛋白“上海方案” 蒽环类（心脏毒性）： DNR柔红霉素 IDA去甲氧柔红霉素 MTN米托蒽醌 Acla阿克拉霉素,砷剂,不良反应: Q-T间期延长、房室传导阻滞，监测EKG及电解质Mg、K、C

6、a稳定 肝肾功能受损 其他：消化道、皮肤、水肿等,急性淋系白血病,Acute Lymphoid Leukemia,ALL,症状：淋巴结肿大较AML多见，纵隔肿块，或肝脾肿大，或CNSL首发 发病年龄低龄化 LDH提示肿瘤负荷 CNSL脑脊液改变： 压力增高 WBC增多10x106/L 蛋白质增多450mg/L 葡萄糖 睾丸白血病，仅次于中枢的髓外累及,B-ALL免疫表型,Ph-ALL,Ph染色体阳性，t(9;22)，BCR-ABL基因(+)； 占所有ALL的15-30，具有高白细胞、肝脾肿大、常伴有CNSL等临床特点； 常规化疗疗效差，预后极差，缓解和生存期短 伊马替尼靶向治疗常规化疗进行诱导 CR1后巩固强化，有适合供体进行alloHSCT，若BCR-ABL转阴，可以接受autoHSCT。,Ph-ALL,诱导化疗，以VDP为框架，联合或CTX（VDCP）或L-asp（VDLP）（VDCLP） 挽救化疗 加用单克隆抗体如抗CD20（利妥昔单抗）、抗CD22（依帕珠单抗）、CD52（阿仑单抗） CR1后巩固强化一般68个疗程，高危组患者有合适供体应立即行alloHSCT 每次化疗前复核骨

7、穿及腰穿鞘注,慢性髓细胞白血病,chronic myelocytic leukemia，CML,就诊原因,体检发现WBC异常升高 腹胀,遗传学水平,FISH和核型分析,分子生物学水平,治疗,高细胞淤滞症状的紧急处理，羟基脲（Hu）别嘌呤醇水化 白消安、高三尖杉酯碱 干扰素（TKI不耐受、耐药、经济因素、HSCT无条件）,一线治疗,TKI（Tyrosine Kinase Inhibitor） 酪氨酸激酶抑制剂,格列卫治疗8年总生存率高达85,副反应,伊马替尼 三系减少，腹泻，体液潴留，胃肠道不适，肌肉痉挛，皮疹，肝功能升高 尼洛替尼 QT间期延长，三系减少，头痛，恶心，腹泻，皮疹，肝功能升高 达沙替尼 三系减少，体液潴留，头痛，胃肠道不适，腹泻，皮疹,异基因造血干细胞移植 适应征,（1）新诊断的CML儿童和青年患者； （ 2）慢性期患者 如果Sokal评分高危而移植EBMT风险积分2，且有HLA相合供者，可以选择一线allo-HSCT治疗； （ 3）对于一代或二代TKI治疗失败的各期患者 可根据患者的年龄和意愿考虑行allo-HSCT； （ 4）在TKI治疗中任何时间出现T315I突变的患者 首选allo-HSCT； （ 5）加速期或急变期的患者 移植前建议给予TKI治疗至少至完全血液学缓解，且在移植前TKI停药至少2周，不能接受TKI者亦需用羟基脲/三尖杉酯碱类/其它化疗，待完全血液学缓解后接受allo-HSCT。,Q & A,患者，53岁，表现为疲乏，盗汗和餐后饱腹感。 体格检查提示脾大，腹部影像如下图所示。 全血细胞计数（CBC）：WBC 34,000/L，分类可见原始细胞（3%）、早幼粒细胞、中幼粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和有核红细胞（RBCs）。 白细胞碱性磷酸酶（LAP）评分为16，低。,Q & A,最有可能是为下列哪项细胞遗传学诊断组合？ A. 急性早幼粒细胞白血病，t（15；17） B. Burkitt淋巴瘤，t（8；14） C. 慢性髓系白血病，t（9；22） D. 滤泡淋巴瘤，t（14；18）,Q & A,下列哪项可用于Ph阳性CML的一线治疗？ A. 白消安 B.干扰素 C. 异体干细胞移植 D. 甲磺酸伊马替尼,

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