妇产科教研室妊娠期高血压疾病

1、妊 娠 期 高 血 压 疾 病 ( hypertensive disorder complicating pregnancy),妇产科教研室,妊娠期高血压疾病 （hypertensive disorder complicating pregnancy, HDCP） 是妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。 过去的命名： 妊娠毒血症 妊娠中毒症 妊娠高血压综合征,二、发生率:,有地区、种族差异。 中国 9.4%， 国外 712%,一、高危因素与病因,（一） 高危因素 初产妇 孕妇年龄40岁 多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体阳性 糖尿病，初次产检BMI35kg/ 妊娠间隔时间10年 孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg,HDP,病因,诊断与鉴别,预防,治疗,病理 生理,临床 表现,妊娠高血压疾病,（二） 病因,（1）子宫螺旋小动脉重铸不足：胎盘浅着床 （2）免疫机制 （3）血管内皮细胞受损 （4）遗传因素 （5）营养缺乏:蛋白、钙、镁、锌硒等缺乏与 先兆子痫发生发展有关。 （

2、6）胰岛素抵抗,（三）病理生理变化,妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化： 周围小血管阻力 高血压 小动脉痉挛 全身各组织缺缺氧 蛋白尿 血管内皮损伤 蛋白质渗漏 水肿 血液浓缩,脑梗死 脑溢血 脑 疝,头 痛 头 昏 恶 心 呕 吐 眼 花 ,缺血 缺氧 水肿 血栓 出血,脑血管痉挛、通透性增加,1、脑,转氨酶升高 碱性磷酸酶升高 门静脉周围出血,血管痉挛 血压升高 低排高阻 肺水肿 心力衰竭,肾脏,肝脏,心血管,胎盘,2、肾、肝、心血管、胎盘,肾小球扩张 内皮细胞肿胀 血浆蛋白漏出 血流量下降 滤过率降低,血管痉挛 灌注不良 胎盘功能下降 胎儿生长受限 血管破裂,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘早剥,3、血液系统,凝血因子缺乏 血小板减少 甚至溶血,四、分类,五、临床表现与诊断,1、高血压：孕前及早孕时血压不高，妊娠20周以后开始升高至140/90mmHg以上 2、蛋白尿：略迟于高血压的出现，可缓慢或迅速加重 3、 水肿：最初可表现为隐性水肿 ：膝关节以下 ：水肿延及大腿 ：水肿涉及外阴及腹壁 ：全身水肿，可伴有腹水,4、自觉症状：头痛、头晕、眼花、胸闷、上腹不适 5、子痫：全身

3、肌肉强烈痉挛性抽搐或昏迷，分产前、产时及产后子痫,子痫(eclampsia)抽搐的特点： 子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。 神智异常，昏迷，损伤。,6、 辅助检查： 血液检查 肝肾功能测定 尿液检查 眼底检查,六、鉴别诊断,1与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。 2子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。,七、治疗,治疗目的： 预防子痫发生，降低孕产妇及围产儿病率、死亡率和严重后遗症。 治疗原则： 休息镇静、解痉治疗； 有指征使用降压药、扩容剂和利尿剂； 监测及促进胎儿生长发育； 适时终止妊娠。,1、妊娠期高血压gestational hypertension,可住院也可在家治疗 (1)休息：充足睡眠，不少于10小时天 (2)左侧卧位 (3)饮食管理 (4)密切监护母儿状态 (5)间断吸氧 (6)药物治疗 (7)妊娠一般不超过预产期,2、子痫前期pre-eclampsia,应住院治疗，防止子痫及并发症发生。 (1)一般治疗：休息，避

4、免刺激，绝对卧床。 (2) 解痉： 首选药物为硫酸镁 用药方案：,妇产科学（第八版）推荐方案： 静脉给药： 首次负荷剂量：硫酸镁2.5-5g加入10葡萄糖20ml中，缓慢静脉注入，1520分钟；或者5%葡萄糖100ml快速静滴。 维持剂量：1-2g/h静脉维持 夜间睡前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法为25硫酸镁20ml加入2利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日12次。 硫酸镁每日总量为2530g，疗程24-48小时。,注意事项： 正常孕妇血镁浓度（0.751mmol/L ） 治疗有效浓度（1.83.0mmol/L ） 中毒浓度 （3.5mmol/L） 严密监测膝腱反射 呼吸（不少于16次/分钟） 尿量（不少于25ml/小时） 如出现中毒反应注射钙剂对抗,(3) 镇静： 1)地西泮（安定） 2)鲁米那 3)冬眠药物：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪 可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。 可致血压骤降,目前已较少应用，仅应用于某些重症患者对硫酸镁治疗效果不佳者。,(4)降压： 用药指征： 血压160/110mmHg,或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg，以及原发性高血压、妊

5、娠前高血压已用降压药者。 选择降压药的原则： 对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。,1）拉贝洛尔（柳氨苄心定）： 、能肾上腺素受体阻断剂 2）硝苯地平（钙离子通道阻滞剂）： 3）尼莫地平（钙离子通道阻滞剂）： 4）甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的受体 特别适用于合并原发性高血压的孕妇。 5）硝普钠（速效血管扩张剂）：,拉贝洛尔： 降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。 该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。 用法： 首次剂量可给予20mg，若10分钟内无效，可再给予40mg，若10分钟后仍无效可再给予80mg，总剂量不能超过220mg/d。 口服:开始50-150mg 3-4次/日 副反应：头皮刺痛及呕吐。,硝苯地平（心痛定）： 可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降。 由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。并可防止妊娠期高血压疾病先兆早产。 用法： 10mg，tid，po.24小时总量不超过60mg。 副反应：心悸、头痛，硫酸镁有协调作用。,(5)利尿： 一般不主张应用，仅用于全身性水肿

6、、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在肺水肿者。 (6)扩容： 指征是血液浓缩，应在解痉的基础上进行。,（7)适时终止妊娠： 讨论：本病为妊娠期特有的疾病，终止妊娠后病情可很快减轻，什么情况下终止妊娠比较合适？ 终止妊娠的指征： 1) 重症患者：积极治疗2448小时无明显好转 2) 子痫前期患者孕龄超过34周 3) 子痫前期患者，孕龄未达34周, 胎盘功能减退或胎儿成熟者 4) 子痫前期患者，孕龄未达34周, 胎盘功能减退，胎儿未成熟者用地塞米松促胎肺成熟后 5） 子痫控制后2小时者,终止妊娠的方式： 引产： 病情稳定，宫颈条件成熟者。 可行人工破膜+缩宫素引产。 剖宫产： 有产科指征，宫颈条件不成熟； 引产失败或不能在短时间经阴道分娩； 胎盘功能明显减退； 已有胎儿窘迫征象者。 剖宫产术的注意事项： 麻醉，镇痛，护理。,3、子痫eclampsia,（1）处理原则： 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 1）控制抽搐： 2）血压过高时给予降压药。 3）纠正缺氧和酸中毒： 4）终止妊娠： 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。,HELLP综合征hemolysis e

7、levated liver enzymes low platelets syndrome; HELLP syndrom,HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。 1、发病机制 (1)红细胞难以通过痉挛的小血管，因而变形及破碎,造成微血管内溶血性贫血(MHA) 。 (2)肝细胞膜受损，肝酶由细胞内释放。 (3)血管内皮受损，血管膜暴露，血小板粘附其上聚积并消耗，使血小板数量下降。 (4)可能与自身免疫机制有关。,2、临床表现 重度子痫前期的基本特征，但15%患者可无 高血压蛋白尿。 典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛不适。近期出现黄疽、恶心、呕吐，视力模糊。,3、实验室诊断标准 血管内溶血表现: 血红蛋白下降； 外周血涂片见变形红细胞； 网织红细胞增多，0.015； 总胆红素20.5/,以间接胆红素为主. 肝酶升高: 乳酸脱氢酶()升高,尤其600/， 丙氨酸转氨酶(ALT)及天冬氨酸转氨酶(AST)升高 血小板计数减少，100109/。 三个指标中任一项或两项异常。,4、治疗 1）积极控制妊娠期高血压疾病 2）糖皮质激素的应用 3）防治凝血功能障碍 静脉滴注新鲜冰冻血浆 血小板20109/L，输注血小板,4）产科处理 一旦确诊HELLP综合征，应尽快终止妊娠，以减少母儿并发症。 分娩方式与孕周、胎儿宫内情况、病情严重程度及宫颈成熟度有关。 麻醉选择：局部麻醉或全身麻醉,思考题,妊娠高血压疾病定义,

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