妇产科教研室正常分娩

1、1,正常分娩 Normal Labor,妇产科教研室,2,分娩（ delivery） ：妊娠满28周及其后的胎儿及其附属物从母体排出的过程 早产（premature delivery) 妊娠满28周及不满37周 足月产（term delivery) 妊娠满37周及不满42周 过期产（postterm delivery) 妊娠满42周,3,先兆临产的诊断 threatened labor,1. 假临产 false labor 2. 胎儿下降感 lightening 3. 见红 show,4,临产的诊断 1. 规律且逐渐增强的子宫收缩 2. 进行性宫颈管消失、宫口扩张 3. 胎先露部下降。,5,分娩动因, 炎症反应学说 内分泌控制学说 机械性学说 神经介质学说,6,影响分娩四因素,产力 parturient strength 产道 the birth canal 胎儿 fetus 精神心理因素 psychogenic cause,7,产力 parturient strength,1. 子宫收缩力 uterine contraction 2. 腹肌及膈肌收缩力 3. 肛提肌收缩力,8,子宫收

2、缩力,9,产 力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为： 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛，是临产的重要标志。 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 极性：宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,10,子宫收缩力,子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期,11,子宫收缩力,子宫收缩力的对称性： 正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫,12,产道 the birth canal,1. 骨产道: 骨盆平面及其径线 骨盆轴与骨盆倾斜度 2. 软产道: 子宫下段、宫颈、阴道 骨盆底软组织,13,骨盆入口平面,14,中骨盆平面,15,骨盆出口平面,16,骨盆测量正常值,骨盆外测量 髂棘间径 23-26cm 髂嵴间径 25-28cm 骶耻外径 18-20cm 坐骨结节间径 8.5-9.5 出口后矢状径 8-9cm 耻骨弓角度 90度,17,骨盆内测量 对角径 12.5-1

3、3cm 坐骨棘间径 10cm 坐骨切迹宽度 5.5-6cm,18,胎儿 fetus,1. 胎儿大小 2. 胎方位 3. 胎儿畸形,19,胎儿因素,胎儿大小： 决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨： 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝 隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,20,胎儿因素,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道 头先露 臀先露 横产式：足月活胎不能通过产道 肩先露,21,1. 胎儿大小 2. 胎方位 fetal presentation 3. 胎儿畸形,22,1. 胎儿大小 2. 胎方位 fetal presentation 3. 胎儿畸形,23,1. 胎儿大小 2. 胎方位 3. 胎儿畸形,24,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制

4、度）,25,枕先露的分娩机制, 衔接 engagement 下降 decent 俯屈 flexion 内旋转 internal rotation 仰伸 extension 复位及外旋转 restitution and external rotation 胎儿娩出 delivery,26,枕先露的分娩机制,衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平 下降 胎头沿骨盆轴前进的动作 俯屈 枕额径变为枕下前囟径，以最小线适应产道 内旋转 胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致,27,仰伸 宫缩和腹压使胎头下降，盆底肌肉收缩将胎头向前上推，两者的合力使以胎头耻骨弓为支点仰伸 复位 胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45 外旋转 胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45 ，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45 ，以保持胎头与胎肩的垂直关系,28,枕先露的分娩机制, 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出,29,枕先露的分娩

5、机制, 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出,30,枕先露的分娩机制, 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出,31,枕先露的分娩机制, 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出,32,枕先露的分娩机制, 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出,33,枕先露的分娩机制, 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位、外旋转 胎儿娩出,34,枕先露的分娩机制, 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出,35,枕先露的分娩机制,36,枕先露的分娩机制,37,产程分期,总产程 即分娩全过程，指从规律性宫缩开始至始儿及胎盘完全娩出为止。 总产程超过24小时称滞产。 不足3小时称急产。,38,总产程及产程分期,总产程（total stage of labor）即分娩全过程。 第一产程 (first stage of labor)： 宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。 第二产程 (second stage of labor)： 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。 第三产程 (third stage

6、 of labor)： 胎盘娩出期。不超过30分钟。,39,第一产程,第一产程（宫颈扩张期） 规律宫缩开始宫口开全 1. 规律宫缩 30”/56 1/ 12 2. 宫口扩张 3. 胎头下降程度 4. 胎膜破裂,40,第一产程临床表现,胎头下降程度： 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂： 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,41,产程观察及处理,可采用产程图（partogram）观察产程,42,1.子宫收缩,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标,43,2.胎 心,胎心监测是产程中极重要的观察指标 听诊器 胎儿监护仪,44,3.宫口扩张及胎头下降,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）： 潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时 活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期： 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟； 最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时； 减速期：宫口扩张9cm至10cm

7、，约需30分钟。 胎头下降曲线： 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,45,4.其他,胎膜破裂： 立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 精神安慰 血压： 产程中每隔46小时测量一次 饮食与活动： 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,46,4.其他,排尿与排便： 鼓励每24小时排尿一次 肛门检查 阴道检查： 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,47,第二产程临床表现,未破膜者人工破膜 产妇有排便感，不自主地 向下屏气 胎头拨露 胎头着冠 胎头、肩和胎体相继娩出,48,第二产程（ 胎儿娩出期） 从宫口开全胎儿娩出 1. 胎头拨露 head visible on vulval gapping 2. 胎头着冠 crowning of head 3. 接产 4. 会阴侧切,49,产程观察及处理,密切监测胎心： 每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气： 产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展 接产准备： 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好

8、接产准备,50,接 产,会阴撕裂诱因： 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领： 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 接产步骤,51,会阴切开,会阴切开指征： 会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者 会阴切开术包括： 会阴后-侧切开术 会阴正中切开术,52,脐带绕颈,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带,53,第三产程（胎盘娩出期） the third stage of labor,胎盘剥离征象： 宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,54,第三产程（胎盘娩出期） the third stage of labor 从胎儿娩出到胎盘娩出 1. 胎盘剥离征象 2. 胎盘剥离及排出方式 3. 新生儿处理,55,第三产程（胎盘娩出期） the third stage of labor,根据剥离开始部位及排出方式分两种： 胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎

9、盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。,母体面娩出式（Duncan mechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。,56,第三产程（胎盘娩出期） （新生儿处理 ）,清理呼吸道 处理脐带 新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义： 一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标 临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好,57,新生儿阿普加评分,以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分 。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息（青紫窒息）；03分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分。,58,产程观察及处理,协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜： 若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫 若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道 预防产后出血： 正常分娩出血量多不超过300ml,59,分娩镇痛,子宫的神经支配 交感N、副交感N、内脏感觉N 目前尚无既能止痛又绝对安全的方法 心理学镇痛法 针刺镇痛法 氧化亚氮（笑气）吸入镇痛法 区

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