急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理
13页1、急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理 急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理Bradley J.Hindman 1 介绍自2010年至今,大量(n21)观察性(非随机)研究报告了在急诊介入取栓(EVT)治疗急性缺血性脑卒中手术中麻醉管理对于患者功能预后的影响。除了一些例外,大多数观察性研究报告表明:相较于全身麻醉(GA),在局部麻醉下行EVT时(有或无静脉镇静,即清醒镇静CS)预后更好。基于这些观察性研究报道,目前神经介入协会通常倾向于CS而非GA下行EVT。2014年初,麻醉与重症监护神经科学学会(SNACC)发表了一篇关于EVT麻醉管理的专家共识。该声明是基于回顾至2012年8月的文献,其中包括5个首次观察性报告。随后,更多的观察性报告包括CS对照GA行EVT的三项随机临床试验(RCTs)已完成,依次是:SIESTA,ANSTROKE和GOLIATH。因此,现在有足够的证据作为EVT患者麻醉管理的依据。基于最近的三项随机对照试验,对于EVT患者,目前GA是一个安全合理的选择。 2 介入取栓2015年,5个RCTs表明使用第二代血栓取出装置(可回收支架,称为“stent
2、rievers”)和/或快速工作流程可以显著缩短血管闭塞时间,以改善由于前循环血管血栓闭塞导致急性缺血性脑卒中患者的预后。分别是:MRCLEAN,EXTEND-IA,ESCAPE,SWIFT-PRIM和REVASCAT。在所有五项研究中,接受药物治疗的患者(通常是组织纤溶酶原激活物t-PA),根据改良Rankin量表(mRS)得分为0,1或2,EVT几乎使短期内(90天)功能障碍患者恢复的百分比增加了一倍。在美国,综合性卒中中心(CSC)联合委员会认定129个医疗中心进行EVT。目前,16个州没有CSC和11个州只有1个CSC。待认定的医疗中心需具备提出的“取栓准备”的标准。除了随时可用的全面急性卒中诊断和治疗专家,“取栓准备”要求医院必须有足够的病例数量(30EVT/年),并完成EVT工作流程目标:从CSC到达至完成动脉穿刺的时间90min;影像学诊断到动脉穿刺60min;动脉穿刺至第一次尝试取栓30min甚至更短。对快速工作流程的重视是因为随着卒中发作与再灌注的时间延长,EVT的治疗效果逐渐降低;除非在卒中发作后67小时内建立再灌注,否则没有益处。例如,390例接受EVT实现有效再
3、灌注的患者中,再灌注时间每延迟1h功能恢复的比率降低,OR=0.85(95%CI=0.770.95)。因此,EVT是一个紧急手术,必须争分夺秒。 2.1 EVT患者的特征EVT患者表现为急性缺血性脑卒中的症状和体征。最常见的闭塞血管(90%)是大脑前循环的大血管-远端颈内动脉(ICA)和/或一个或多个大脑中动脉(MCA)分支。大约10%的EVT患者在后循环(椎基底动脉)中存在闭塞。脑卒中的严重程度根据NIH脑卒中量表(NIHSS)评分,范围介于0(无神经功能缺损)至最大值42之间。患者表现完全轻偏瘫,但没有其他神经功能缺陷,NIHSS评分为8。相比之下,EVT患者NIHSS评分通常1520,除轻偏瘫外,还存在神经系统异常,其被认为是中度至重度卒中。NIHSS评分1520,至少有30%的患者存在吞咽功能障碍(吞咽困难),尤其是当患者仰卧时,吞咽困难可能会导致气道梗阻(来自分泌物)和/或增加误吸风险。约50%的EVT患者存在语言运动功能障碍(构音障碍),通常与吞咽困难并存。约50%的EVT患者存在中枢性语言功能障碍(失语症)。失语症患者可能不会说话(表达性失语-说话不能构成词句,但能理解言
4、语)和/或不能理解语言(感觉性失语),因此也不能遵循指令。约25%的急性脑卒中患者出现病理性呼吸模式(例如,Cheyne-Strokes),并与吞咽困难有关而且NIHSS评分更高。EVT患者通常是老年人,平均年龄为6613岁。大多数EVT患者有一个或多个合并症,包括:慢性高血压(60%);心房纤颤(33%);糖尿病(20%);冠状动脉疾病(25%);和/或脑卒中史(10%15%)。大多数EVT患者至少存在中度高血压。发病时收缩压(SBP)一般为140150mmHg,SBP在160180mmHg也很常见。发病时的平均动脉压(MAP)一般为100105mmHg。常出现轻度高血糖(葡萄糖135145mg/dL)。绝大多数(50%)的EVT患者在EVT之前的几分钟内接受静脉内t-PA治疗。因此,大多数EVT患者置入介入装置时存在凝血功能障碍。基于这些合并慢性疾病的急性发作,绝大多数的EVT患者符合美国麻醉科医师协会(ASA)身体状况评分为3E或4E。许多EVT患者不能快速有效地叙述脑卒中病史、过敏史、药物服用史、甚至他们的进食情况。因此,麻醉决策往往是用极少的信息以及很短的时间做出的;详情请参
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