新生儿呼吸机相关性肺炎目标监测与预防策略

1、Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 新生儿呼吸机相关性肺炎的新生儿呼吸机相关性肺炎的 目标监测与预防策略目标监测与预防策略 南方医科大学附属深圳市妇幼保健院新生儿科 杨传忠 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 定义 呼吸机相关性肺炎（VAP） 原无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开 行MV48h后发生肺部感染 或原有肺部感染，行MV48h后发生新的肺部感 染 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 发病率 美国国家医疗安全网络(NHSN)2010年统计 级NICU的VAP发生率(0.41.3/1000)；低于II/ 级NICU病房 (0.32.1/1000) 全球VAP平均9.0/1000 发展中国家12/1000 亚洲国家之间在3.546/I000MV天数 国内报道约18.5 48.4/I000MV天数 Shenzhen Mater

2、nal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 美国CDC：按体重分层的呼吸机使用率和VAP的发生率 出生体重 No. LOS DIMV (率a) VAP (率b) 1000 153 14711 6968 (0.47) 44 (6.3) 10011500 97 9517 2923 (0.31) 17 (5.8) 15012500 116 9103 1792 (0.20) 10 (5.6) 2500 161 8136 2253 (0.28) 8 (3.6) a 机械通气天数/ 住院天数 b 发生呼吸机相关性肺炎数/ 机械通气天数1000 2005-2006, NICU in St. Louise Childrens Hospital Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 诊断标准 根据VAP发生时间，可分为： 早发性VAP(MV 5d) 晚发性VAP(MV5d) 临床诊断、影像学诊断和病原学诊断 Shenzhen Maternal Child Healthca

3、re Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 临床诊断标准 美国疾病预防控制中心(CDC)及国家医院安全监测网 (NHSN)定义VAP的诊断标准为： 通气时间大于48 h 气体交换恶化，需氧量增加 胸部X线片新出现2处以上的浸润、实变、空洞或者肺膨出 至少3项症状和体征 包括体温不稳定 哮鸣音 呼吸急促 咳嗽 异常心率 分泌物增多 异常白细胞数 敏感性高，特异性较差 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 VAP的临床表现 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 影像学诊断 是最敏感的检查方法 胸片：新的或持续的肺部浸润改变 CT：背部胸膜下区类新月形的软组织密度实变影 改变 肺脏超声检查：可鉴别炎症性和非炎症性肺炎 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 病原学诊断 特异性好 气管导管内抽吸物培养，标本易受污染 支气管镜肺泡灌洗(

4、BBAL) 非纤维支气管镜肺泡灌洗NBBAL技术采集标 本定量培养，菌落计数105 CFUml为阳性 保护性毛刷技术(BPBS) Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 病原学诊断VAP Rafael S, et al. Chest 2005;128;1667-1673 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 小于1岁内VAP诊断标准 www.cdc.gov/ncidod/hip/NNIS/members/ penumonia/Final/PneuCriteriaFinal.pdf Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 影像学表现 1 次以上胸部X线片表现有以下情况之一、 或者肺膨出: 新出现的进行性或持续性的浸润影 实变 consolidation 空洞 cavitation 肺囊性变 pneumatoceles Shenzhen Mate

5、rnal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 临床症状与体症 气体交换情况改变（如氧饱和度下降：脉氧15,000 WBC/mm3 ) 和核左移 (10% 杆状核) 出现脓性痰，或痰液性状改变，或需吸痰次数增加 呼吸暂停、呼吸增快、鼻翼煽动、呼吸困难和呻吟 喘息、干啰音 咳嗽 心率减慢 (170 beats/min) Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 病原学诊断 至少有以下情况之一： 血培养阳性无其它感染原 胸腔液培养阳性 下呼吸道分泌物定量培养阳性 e.g. 肺泡灌洗液(10 4 CFU/ml) 或保护性毛刷技术 (10 3 CFU/ml) 5%的肺泡灌洗液直接镜检发现有细胞内细菌生长（如Gram 染 色） 组织病理学检查显示至少有以下肺炎表现之一： abscess formation or foci of consolidation with intense PMN accumulation in bronchioles and alveoli,

6、positive quantitative culture of lung parenchyma (10 4 CFU/g tissue), or evidence of lung parenchyma invasion by fungal hyphae or pseudohyphae Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 新生儿期VAP发生的高危因素 Bin Tan, et al. Eur J Pediatr (2014) 173:427434 Mara C, et al. Neonatology 2014;105:98107 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 孕周与VAP的关系 Pediatr Crit Care Med 2013; 14:5561 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 插管时间与VAP关系 Pediatr Crit

7、 Care Med 2013; 14:5561 机械通气时间每延长10天，VAP的发生率增加2.3 Klapdor B, et alDtsch Med Wochenschr, 2014,139: 251-254 再插管比例增高可增加5.34发生VAP的风险 张德双，等中国当代儿科杂志，2013，15：14-18 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 VAP与胎龄和机械通气天数的关系 变量 B OR 95%可信限 P值 机械通气天数 0.036 1.037 1.0271.046 0.000 胎龄（周） -0.121 0.886 0.8390.943 0.000 2005-2006, NICU in St. Louise Childrens Hospital Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 VLBW中VAP与发生前BSI及插管时间的关系 OR 95% CI P Value BSI before VAP 3.5 1.21

8、0.8 .03 Duration of endotracheal intubation (additional week) 1.11 0.91.2 .09 Anucha Apisarnthanarak,et al. Pediatrics 2003;112;1283-1289 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 不合理使用抗生素 静脉抗生素的使用与VAP的发生并无相关性 Deng C, et al. Pediatr Int, 2011, 53(3): 332337 过度使用抗生素：全身性预防性使用抗生素会增 加VAP的发病率，会使患儿耐药性增加 抗生素的不合理使用可破坏口咽部正常菌群的定 植，致使革兰氏阴性杆菌得以寄生，真菌容易生 长 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 VAP高危因素 Pediatr Crit Care Med 2013; 14:5561 Shenzhen Maternal Child Healthc

9、are Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 VAP感染常见的病原菌 肺克、鲍曼不动、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为主要的病原菌 早发性VAP以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见，晚发性以铜绿杆菌、不 动杆菌等耐药菌多见 以金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性菌有增加趋势 Ashraf MHos Pract(Minneap)，2012,40(1)：93105 Shaw MJ, et al. J Respir Crit Care Med，2005，163(4)：1223 Maria C, et al. Pediatr Crit Care Med 2013; 14:5561 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 病房(NICU)内环境的污染 ICU病房空间小，工作人员集中，呼吸机、雾化 吸入治疗器械产生大量气溶胶颗粒，悬浮空气中 的细菌载体，增加吸入感染的机会 几种重要的革兰氏阴性菌普遍存在于医护人员的 手、工作服、被服、敷料、吸引管、呼吸囊、湿 化器等处 Shenzhen Maternal Child Healthcare Hospital 深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院 其他因素 仰卧位 患者的转运 不合理洗手 共

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