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急诊严峻形势中毒临床治疗思维

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常见问题

1、中毒诊断思维方式严峻形势,急诊科,一、中毒形式严峻,急性中毒是临床急诊工作中最为常见的急危重症疾病之一，随着科学技术的进步和发展，新型化合物的不断发明和应用，毒物也在不断的增加.,急诊中毒的严峻形势,急性中毒发病急骤，病情变化迅速，发展快。群体中毒，伤害人群多。据有关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因的第5位。又是急诊急救易发生误诊误治引发医疗纠纷的领域。因此急救医护人员及时明确诊断，急分夺秒，紧张有序的救治，才能有效的控制中毒症状，降低死率和致残率,急诊中毒的严峻形势,急性中毒发病急骤，病情变化迅速，发展快。群体中毒，伤害人群多。据有关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因的第5位。又是急诊急救易发生误诊误治引发医疗纠纷的领域。因此急救医护人员及时明确诊断，急分夺秒，紧张有序的救治，才能有效的控制中毒症状，降低死率和致残率,中毒定义,中毒：有毒化学物质进入人体，达到中毒量而造成损害的全身性损伤。急性中毒：指人体在短时间内一次或数次接触大量或高浓度的毒物，迅速产生一系列病理生理变化，急速出现症状，甚至危及生命。,毒物的分类,1工业性毒物 2农业性毒物 3日常生活性毒物 4植物性毒物 5

2、动物性毒物,农药,剧毒,镇静安眠药中毒,酒精中毒,一氧化碳中毒,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径进入人体。毒物的代谢：主要经肝脏代谢。毒物的排泄：大多数经肾脏排出，还可经汗腺，唾液腺，呼吸道，皮肤排出。,中毒的诊断,急性中毒病情多急骤凶险，如不及时、准确诊断，常危及生命，因此急性中毒的诊断显得十分重要，如有的中毒一旦明确诊断应可即用特殊的解毒药，救治可达立竿见影的效果,急性中毒的诊断,1.突然出现危重症状 2.特异性体征 3.明确的毒物接触史 4. 阳性的实验室检查,二|临床诊断注意事项,遇到未能用器质性疾病或其他原因解释的内科急症，特别是以急性胃肠炎，呼吸衰竭，惊厥抽搐或昏迷等临床表现的疾病，考虑急性中毒的可能性大。不要漏诊糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗性昏迷，低血糖、中暑、CO中毒及急性脑血管意外，中枢系统感染所致的昏迷。了解病人的社会关系，精神问题，留取剩余的毒物、呕吐物、尿液、粪便、血液标本作为毒物分析助诊。,急性中毒的临床过程,局部及全身的立即反应。暂时缓解阶段，由于局部毒物弥散或血液中毒物暂时被稀释，以及机体的代谢反应

3、，致症状减轻，通常1-3小时好转或加重。脏器损害阶段，经过数小时的暂缓期后症状再次加重，甚至休克，MODS或MOF.,病情评估,中毒病史：采集中毒病史是诊断的首要环节。生产性中毒者重点询问工种，操作过程，接触毒物种类，接触的途径，有无其他同伴发病。生活性中毒：了解病人的精神状态，长期服用药物的种类，发病时身边有无药瓶、药片。并估计服药时间及剂量。吸入性中毒者：了解室内有无特殊气味、炉火、烟囱、煤气等情况。食物中毒者：了解进餐情况，时间，同时进餐人员有无同样症状，并注意搜集剩余食物，呕吐物或胃内食物送检。,询问中毒病史,怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况,怀疑职业中毒询问职业、工种、接触毒物的种类及时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故,怀疑一氧化碳中毒了解病人生活环境有无炉火煤气等，同室人员情况。,对物明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等症状时都应想到中毒的可能,怀疑服药过量询问既往病史，是否长期口服药物及剂量,怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空瓶、药袋及标签,危重症状,1）皮肤粘膜灼伤-强酸碱、消毒剂

4、等紫蓝-麻醉剂、亚硝酸盐等黄染-鱼胆、四氯化碳等樱桃红 -一氧化碳（2）瞳孔缩小-有机磷农药、吗啡类、毒蕈、巴比妥等扩大-阿托品类、乙醇、麻黄碱等,3）呼吸系统呼吸困难-亚硝酸盐、一氧化碳呼吸减慢-镇静、麻醉剂急性肺水肿-刺激性气体、有机磷农药呼吸气味-苦杏仁味：氰化物 -大蒜样味：有机磷农药 -酒味：乙醇、甲醇（4）消化系统流涎-有机磷腹痛-有机磷、毒蕈、细菌感染/毒素污染呕吐-有机磷、毒蕈、细菌感染/毒素污染腹泻-有机磷、毒蕈、细菌感染/毒素污染,中毒综合征常见表现常见毒物澹妄、尿潴留、皮肤发红或者干抗组织胺药、阿托品、东莨菪碱、抗胆碱能综合征燥、肌阵挛、瞳孔大、心动过速金刚烷胺、抗精神病抑郁药、解痉药、散瞳药、骨骼肌松弛药。妄想、高热、多汗、高血压、瞳可卡因、盐酸去甲麻黄碱、麻黄碱、拟交感综合征孔大、心动过速、反射抗进、严伪麻黄碱。重者表现癫痫发作、低血压。阿片制剂/镇静剂/ 昏迷、低温、低血压、呼吸抑制麻醉剂、巴比妥类、苯二氮卓类、乙醇综合征瞳孔小、肺水肿、心动过缓、反乙醇、可乐定。射减低。流涎、流泪、二便

5、失禁、呕吐、有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、胆碱能综合征多汗、腹绞痛、肌肉抽搐、瞳孔某些蕈。小、肺水肿、心动过缓或过速、癫痫发作。,实验室检查,毒物的实验室过筛对确定诊断和判定毒物类型有帮助。毒物分析：中毒患者的呕吐物、血、尿液或其分解产物。特异性化验检查：血液胆碱酯酶-有机磷农药中毒碳氧血红蛋白-CO中毒高铁血红蛋白-亚硝酸盐中毒非特异性化验检查：肝、肾功、心肌酶谱、心电图检查、判断病人中毒后其他脏器的损害，是否出现合并症。,急性中毒的救治原则,切断毒源：使中毒患者迅速脱离染毒环境。迅速阻滞毒物的继续吸收，及早的洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧。迅速有效消除威胁生命的毒效应。凡心搏和呼吸停止的应迅速施行心肺复苏术（CPCR）；对休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝应即时对症救治。尽快明确毒物接触史：接触史包括毒物名称，理化性质与状态、接触时间和吸收量及方式，若不能立即明确，须及时留取洗胃液或呕吐物、排泄物及可疑染毒物送毒物检测。尽早足量使用特效解毒剂。当中毒的毒物不明者，以对症处理为先和早期器官支持为主。切记救治急性中毒的特殊点：氨基甲酸脂类杀虫剂如呋喃丹。禁用肟类复能剂。有抽搐者止痉不宜用巴比妥类，可选用安定。有机磷农药中毒早期、足量用好胆碱脂酶复能剂。除虫菊酯类中毒，中药葛根类和丹参有较好疗效。甲脒类：杀虫脒中毒，解毒剂主要用好亚甲蓝、维生素C。,急性中毒的救治原则：,首先复苏，保证生命，然后清除毒物,谢谢,

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