江门医疗机构校验登记表
12页1、江门市医疗机构校验登记表医疗机构名称:原登记号:新登记号:(医疗机构代码)申请日期: 批准文号: 字( )第 号批准文号: 字( )第 号江门市卫生和计划生育局制表1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。3、表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、表5-2 服务对象 填写要求同4。6、表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、表5-3 在诊疗科目代码前的内用“”方式填报。8、表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。9、表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称
2、,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。12、表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、表5-6 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数16、表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、表5-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住
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