肌酸激酶 石宗华

1、肌酸激酶及其临床意义,郑大五附院重症医学科 石宗华,什么是肌酸激酶（CK）？ CK升高有什么意义？ CK有几种同工酶？ CK家族成员有哪些？ CK-MB升高-心肌梗死？ CK-MB不升高-排除心肌梗死？ CK-MB能高于CK么？ 有哪些因素能导致CK升高？,？,肌酸激酶,肌酸激酶( CK)，旧称磷酸肌酸激酶，参与能量代谢，分子量81000，两个亚基组成 ADP+磷酸肌酸 CK ATP+肌酸 CK在人群中不是正态分布，正常人CK变动与人种、性别、年龄、肌块大小、体力活动等有关。安静时血清CK总活性：男：10-100U/L，女：10-60 U/L 临床上测定的血清CK指的是CK的总活性 熬夜、过劳、剧烈运动、某些药物(如秋水仙碱)也会使肌酸激酶增高 运动后人体血清CK活性升高：一是运动使肌细胞膜通透性升高；二是运动导致肌细胞损伤 血清中CK升高一般提示含CK的细胞通透性增高或细胞的破坏,CK家族成员分布及比例,CK分布于骨骼肌、心肌、脑、 胃肠平滑肌、甲状腺、肺组织中。以骨骼肌含量最高，其次为心肌，再其次为脑和胃肠平滑肌 CK有四种同功酶形式：肌型(CK-MM)、脑型(CK-BB)、杂化型

2、(CK-MB)和线粒体型(CK-MtMt)。CK-MM型主要存在于各种肌肉细胞中，CK-BB型主要存在于脑细胞中，CK-MB型主要存在于心肌细胞中，CK-MtMt型主要存在于横纹肌线粒体中 CK主要存于胞浆中，少量存在于线粒体、微粒体中 正常情况下，CK极少透出细胞膜，细胞外液中CK浓度仅是细胞内液的1/10000-1/1000,CK及其同工酶的分布表,临床上，CK家族除了CK-MM、CK-BB、CK-MB、CK-MtMt外，还存在巨CK1(M-CK1)、巨CK2(CK-mt) 巨CK1(M-CK1)：巨分子酶，多为CK-BB与IgG或IgA的复合物，少数为CK-MM与IgG或IgA的复合物 巨CK2(M-CK2或CK-mt):存在于线粒体膜上，线粒体崩解时随碎片进入血液，呈低聚状态 M-CK1不被抗CK-M抗体抑制，活性被100%测出。故在测CK-MB活性时，测得的CK-MB活性假性增高 M-CK2绝大多数不影响CK总活力升高,常见CK家族成员分布及比例列表,小肠,20,1.1,2.7,8,子宫,前列腺,5-16,2-20,64-93,34-39,2-6,59-60,甲状腺,4-26

3、,0-1,73-96,CK同工酶检测方法包括1.酶活性法：免疫抑制、电泳、离子交换层析、放射免疫、化学荧光等；2.酶质量法：mass质量法等 1.免疫抑制法:具有简单、快速、不需手工操等特点，临床多用。 原理：正常人血清CK-BB极少可忽略不计，应用单克隆抗体与CK中的M亚基结合，抑制CK-MM及CK-MB中的M亚基活性，通过速率法测定B亚基, 结果乘以2即CK-MB活性 免疫抑制法的原理是假定标本中无CK-BB活性。但在某些因素下CK-BB升高, 必定影响CK-MB测定结果，甚至出现CK-MBCK 此法所测值常高于其它方法：可能与CK-MM分为1、2、3亚型有关。一般抗MM血清对MM3抑制较好，但对MM1抑制较差。正常情况下血中MM亚型的存在以MMl为主，故导致正常值明显偏高。AMI第一天血中以MM3为主，但第二天以后则以MMl为主,临床CK常用检测方法,免疫抑制法检测CK-MB活性原理图解,注意，红细胞及许多组织中都含有腺苷酸激酶(AK)，催化下列反应：2ADP AK ATP+AMP,也影响CK-MB 的测定结果偏高，故测定CK活性尽量不用溶血标本 AMP及五磷酸二腺苷（AP5A）

4、能竞争性地抑制肌肉及红细胞中的AK，试剂中加入AMP及AP5A，能有效抑制AK的干扰, 抑制率可达90%95% NaF能抑制AK,但也能和CK激活剂Mg2+ ，逐渐形成MgF2沉淀，所以NaF与Mg2+分开配制，临时混合 CK同工酶半衰期短，故酶活性的高低受标本采集时间的影响也较大,2.琼脂糖凝胶电泳法：特点：准确可靠；缺点：灵敏性较差 原理：在电泳条件下，CK-BB迁移最快，CK-MB居中，其次CK-Ig的复合物（巨CK1型）， CK-MM最慢 电泳法血清CK同工酶正常值：CK-MB94%-96%；CK-BB 无或极少量 3.酶质量法-mass质量法：其原理是利用CK-MB抗原性，根据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度，单位为g/L。准确性高，但检测时间长 4.酶质量法：近年来应用CK-MB单克隆技术制备出特异性极高的只和CK-MB作用的抗体血清。方法简单，特异性高，是目前重点发展的方法，国内应用不多 酶质量法和免疫抑制法所测结果有时不一致：酶变性失活但仍保留抗原性，此时用测酶活性的方法结果会偏低 临床中免疫抑制法测定CK-MB，当CK-MB/CK超过30%时，如无溶血，须警惕巨CK

5、1或CK-BB存在，应进行CK同工酶电泳法鉴别,1.当CK-BB CK-BB存在时，不能被免疫抑制法抗CK-M抗体所抑制，故测定得的CK-MB 的检测值偏高，甚至高于CK总 活性检测值如:颅脑损伤前列腺恶性肿瘤新生儿婴幼儿等 2.巨CK1的干扰：正常情况下相应的酶有着高分子团，不被抗CK-M抗血清所抑制，表现为CK-MB/CK50，而CK活力正常或轻度或中度增高,CM-MB的假阳性升高。如炎症、恶性肿瘤等 3.溶血的干扰。红细胞中含有腺苷酸激酶(AK)能使CK-MB的测定结果假性升高 4.当CK含量很高时，M亚单位含量同样很高，此时试剂中抗M抗体量可能不足，M亚单位没有全部被抑制，CM-MB结果明显偏高。如剧烈运动等 5.如果酶变性失活时应用免疫抑制法，所测结果会偏低。如标本放置时间过长等 6.化学发光法、酶质量法不存在上述问题，但过程相对复杂、价格昂贵,小结:影响CK-MB结果的因素,CK升高的临床意义,1.CK-MB升高的临床意义,CK-MB主要在于诊断急性心梗。当血清中CK-MB绝对值25UL或者超过正常值上限2倍以上，CK-MB/CK6%为阳性（最高可达12%-38%，免疫抑制

6、法）时，考虑急性心肌梗死。但不一定就是心肌梗死，只能说是存在心肌损伤或着存在其它少见的原因。此时最好联合肌钙蛋白、肌红蛋白、心脏彩超、心电图、心脏ECT等其它检查并结合患者的病史、症状、体征等，综合判断 AMI后8小时内CK不高，不应轻易除外AMI诊断。多见于较年轻患者，原来心血管功能良好，没有侧枝循环建立，突然发生某支冠脉血管完全梗死；也可能采血不在“窗口期” 某些AMI患者血中CK-MB可以始终不超过正常值，特别是不超过参考值上限的2倍。多见于无Q波心肌梗死 CK升高，CK-MB/CK6%（第8版诊断学），应考虑骨骼肌损伤可能。如多发性肌炎、肌营养不良等一般情况下，骨骼肌内CK-MB/CK5。但也有例外，如少数横纹肌肉瘤患者血清的CK-MB高达274 U/L，占总CK的28,CK-MB/CK远大于6%，有时在38以上，甚至CK-MB/CK1时，应考虑CK-MB的检测值受检测方法或机体内其他因素的影响而出现假阳性升高 个人经验：CK-MB/CK10%，考虑心肌梗死，10%CK-MB/CK5%需要排除心肌梗死；CK-MB/CK5%不考虑心肌梗死（大致） 除肌肉疾病，脑血管意外、中毒性休

7、克、创伤、甲低、甲亢、急性酒精中毒、CO中毒都有CK-MB增高 因此当CK-MB增高时，临床也不一定就一定是心肌源性，更不一定就是急性心肌梗死，应当排除CK-BB、巨CK1、溶血或检测时试剂剂量不足等因素的干扰 如果CK-MB增高是心源性，也不一定就是急性心肌梗死。也应排除心肌炎、心肌病、电除颤、心脏手术、心肺复苏、严重心衰等因素 因此，在作出诊断前，应同时结合患者的病史、症状、体征及其它多种检查，综合判断患者的正确诊断,2.CK-BB升高的临床意义,CK-BB主要存在于自内胚层发生的器官，当这些器官发生病变时，血中CK-BB常升高 正常儿童血清中可检出 间接反映脑组织损伤情况：缺血缺氧性脑病，颅内出血，脑膜炎 某些内胚层源性组织肿瘤：小细胞肺癌、前列腺癌、胃癌、胶质细胞瘤 胃肠疾病：绞窄性肠梗阻，某些肝病 妇科疾病：子宫坏死,3.CK-MM升高的临床意义,可见于正常人 CK极其异常升高（1000U/L)主要见于骨骼肌疾病。如： 进行性肌营养不良、重症肌无力 多发性肌炎 横纹肌溶解症 肌肉注射损伤感染 挤压综合征或手术后 持续肌肉痉挛状态 高CK血症：特发性高CK血症,特发性高CK血症

8、,慢性肌酸激酶升高称为高CK血症，偶尔也见于正常人。 1980年，Rowland首次将无神经肌肉疾病临床和组织学证据的高CK血症称为特发性高CK血症,临床特点 ：, 偶然发现的血清CK升高； 至少3个月持续性高CK血症； 症状（轻微和非特异性症状，如偶发轻度肌痛）； 神经肌肉疾病家族史； 神经肌肉疾病临床表现； 心脏疾病(CK-MB及心电图正常)； 其他高CK血症原因（如恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、 代谢性疾病、感染、恶性发热、血液病、妊娠、 甲状腺及甲状旁腺疾病、药物副作用等）,有,无,排除潜在的神经肌肉性疾病:,神经系统检查（尤其肌力、肌张力、肌腱反射） 家庭成员CK测定（排除遗传性神经肌肉疾病） 血乳酸试验（基础状态与运动负荷后状态） 肌电图检查 肌肉活检（常规组织学检查、组织化学染色、 免疫组化染色、电镜检查等）,特发性 高CK血症,特发性高CK血症,诊断： 若上述系统检查结果均阴性， 则考虑诊断特发性高CK血症。 治疗： 通常无需治疗 合理营养、平衡饮食，正常生活、适量运动 避免饮酒、过劳、肌注以及可能导致 CK继续升高 的一切因素 定期复查、长期观察,特发性 高CK血症,4.巨CK1升高的临床意义,一种巨分子酶，多为CK-BB与IgG或IgA的复合物 一般认为是良性现象，曾由健康人血中检出 发生率低，仅0.8-2.3 % 血清M-CK1升高可以作为神经损伤的早期肯定指标 多见于肌炎、风湿、心脏病、溃疡性结肠炎、老年、女性 是否与自身免疫性疾病相关尚不确定,5.巨CK2升高的临床意义,Mt亚基的松散聚集物 80-90%不引起CK总活力异常升高，其余仅略升高 主要来自肝脏或肿瘤组织，与恶性肿瘤密切相关 见于恶性肿瘤、肝硬化、心脏病、高脂血症等病人,什么是肌酸激酶（CK）？ CK升高有什么意义？ CK有几种同工酶？ CK家族成员有哪些？ CK-MB升高-心肌梗死？ CK-MB不升高-排除心肌梗死？ CK-MB能高于CK么？ 有哪些因素能导致CK升高？ 越学越糊涂,小结1,小结2,什么是AMI? AMI和冠心病有什么关系？ 哪些原因可以导致AMI？,THANK YOU!,

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