江苏医疗机构设置审批申请表
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江苏省医疗机构设置审批申请表申请项目 申 请 人 申请日期 江苏省卫计委制填表说明一、本表用于申请江苏省医疗机构设置审批。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、具体说明1、封面申请人：填写医疗机构设置单位或个人；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）a.全民 b.集体 c.私人 d.中外合资（合作） e.其他；8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）a.社会 b.内部；11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目。五、申请单位（人）应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印（个人申请的可不加盖）。六、申请单位（人）填写完毕，将申请表和所附材料送交当地行政许可受理服务中心。设置医疗机构申请设置单位（人）地 址邮 编联系人电 话申请核定项目名称类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额注册资金(资本)其 他所附材料：（请在所提供材料前的内打“”） 1、江苏省医疗机构设置审批申请表； 2、设置医疗机构申请书； 3、可行性研究报告； 4、选址报告； 5、建筑设计平面图； 6、设置申请单位(人)的基本情况证明； 7、由两个法人共同申请的，应提交有效的合作协议书； 8、设置申请人资信证明（银行出具证明）； 9、区级卫生行政部门现场勘察初步意见。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。设置单位（人）： （章） 年 月 日- 3 -
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