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危重患儿的早期识别

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  • 卖家[上传人]:第***
  • 文档编号:90669127
  • 上传时间:2019-06-14
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    • 1、危重患儿的早期识别,1,急症体征,呼吸道阻塞 严重呼吸窘迫 中枢性紫绀 休克体征 昏迷 惊厥 腹泻患儿有重度脱水的体征,2,评估气道和呼吸道情况,有呼吸道阻塞吗? 观察和听以确定是否有呼吸不通畅 有重度呼吸窘迫吗? 患儿呼吸很吃力,动用辅助呼吸肌呼吸(表现为点头) 呼吸很快,很容易疲劳 因呼吸窘迫而不能进食或连贯交谈,3,休克,表现: 心率快,脉弱, 血压下降 皮肤:面色、皮肤苍白和出现花纹,肢端凉 毛细血管再充盈时间延长 脑:精神及神志变化,异常兴奋后出现情况差,嗜睡,或神志渐丧失 肾:尿量减少,4,休克血压,新生儿:9岁:90mmHg,5,评估循环系统(休克),检查患儿的手是否发凉?是,毛细血管再充盈时间是否长于秒?是,脉搏弱且加快吗?是,休克,触摸桡动脉,如果不能摸及,岁,肱动脉或平躺时股动脉,较大儿童的颈动脉,动脉搏动有力且没有明显加快,没有休克,6,评估循环系统(休克),注意: 婴幼儿动脉的搏动比血压更能反映病人的循环状态 个月的婴儿,有原发病史,四肢肘、膝盖以上部位出现发凉,高度警惕休克,等到血压下降,一般就不能逆转,7,有中枢性紫绀吗?,舌头或口腔内部颜色变为青、紫色来判

      2、断,8,评估昏迷或惊厥或其他异常的精神状态,分级 (alert)患儿清醒并警觉 (voice)能对声音作出反应(患儿不警觉但对声音有反应,则处于嗜睡状态) (pain)能对疼痛作出反应 (unresponsive)昏迷(若对疼痛刺激无反应,则处于昏迷状态),9,如果患儿有腹泻,评估重度脱水,腹泻并有下列任何两项(仅对腹泻患儿) 嗜睡 眼窝凹陷 皮肤恢复原状非常缓慢(长于秒),掐起腹壁外侧与脐部连线中点处的皮肤,秒钟后松手并观察,10,呼吸系统,重症肺炎 咳嗽和呼吸困难加下列至少一项: 中枢性紫绀 不能喝水或母乳,或呕吐任何吃进的东西 惊厥,嗜睡或昏迷,11,呼吸系统(呼吸困难),呼吸增快 月:次分 月:次分 月岁:次分 鼻煽、呻呤(小婴儿) 下胸壁凹陷(患儿吸气时下胸壁向内陷,如果只是肋间软组织或锁骨以上在吸气时向下陷,则不属下胸壁凹陷),12,呼吸系统,国际上“重症肺炎”评分标准 PS1评分(20项) CURB-65评分(5分) C:conscious 意识不清 U:urine 尿毒症 R:respire 呼吸频率快 B:blood pressure 低血压 65:65岁 2分入院治

      3、疗,3分ICU治疗,13,呼吸系统,重症肺炎诊断标准:出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症肺炎,须积极救治,有条件时,建议收住ICU治疗 1.意识障碍 2.呼吸频率30次/min 3.PaO250% 7.少尿:尿量20ml/h,或80ml/4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗,呼吸病学分会,中华结核和呼吸杂志2006,29(10)651.5,14,RIFLE标准AKI(2002),15,呼吸系统,急性上呼吸道梗阻 阻断的部位如果位于呼吸道隆突以上,往往会迅速引起窒息,危及生命。阻断的部位位于隆突以下,影响支气管或小气道的气流,但不致立刻危及生命 可因低氧和迷走神经反射引起心跳停止而迅速死亡 胸外气道梗阻会产生吸气性喘鸣,胸内气道梗阻会产生呼气性喘鸣。较大的病变会产生吸气性和呼气性双相气流梗阻,从而引起双相(往返)喘鸣。双相喘鸣比单相喘鸣有更紧急的临床严重性,16,呼吸系统,婴儿喉腔最窄部位在声带处,喉部病变多产生双相喘鸣 “犬吠样”咳嗽高度提示声门下腔病变,“钢管乐样”咳嗽常提示气管内异物,17,呼吸系统,气胸 闭合性气胸:气量小时可无症状,较大量的气胸,肺组织受压,可出现呼吸短促

      4、。呼吸困难程度与气胸气量的多寡以及原来肺内病变范围的大小有关 交通性气胸:可进可出,18,呼吸系统,张力性气胸:只进不出,由于胸腔内压突然升高,肺组织被压,纵隔移位,出现严重的呼吸循环障碍,烦躁不安、紫绀、冷汗、虚脱。甚至因缺氧而发生呼吸衰竭。体查显示气管多移向健侧,患侧胸部隆起,呼吸运动和语颤减弱,叩诊呈过度清音或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,19,神经系统,颅内高压综合症 颅内高压综合症是常见的危急重症之一,当颅压过高发生脑疝时,可引起患儿突然死亡 表现: 剧烈头痛 喷射性呕吐:呕吐与饮食无关,不伴恶心 意识障碍迅速出现并加深 体温调节:高热或过高热。因加压反应,周围血管收缩,皮肤及面色苍白,发灰,肢端凉,发绀。直肠温度较体表温度显著增高,20,神经系统,呼吸障碍 肌张力改变及惊厥:锥体外系受压迫,可使肌张力显著增高。脑疝时肌张力降低 颅骨改变 血压升高 眼部改变:瞳孔改变包括双侧大小不等、忽大忽小、形态不规则,具有重要临床意义。视乳头水肿为慢性颅压增高的主要症状,急性脑水肿时很少见,婴幼儿更为罕见。意识障碍,瞳孔扩大以及血压增高伴缓脉称Cushing三联症,为颅内高压危象,常为脑疝

      5、的前兆,21,神经系统,颅内出血(蛛网膜下腔出血或脑实质出血) 蛛网膜下腔出血常伴有严重头痛、恶心呕吐及不同程度意识障碍。若出血量不大,意识可在几分钟到几小时内恢复,但最后仍可逐渐昏睡或谵妄。若出血严重,可以很快出现颅内压增高的表现,有时可出现全身抽搐。颈项强直是很常见的体征,甚至是唯一的体征,伴有脑膜刺激征。腰椎穿刺脑脊液呈均匀的血性,但发病后立即腰穿可不会发现红细胞,要等数小时后红细胞才到达腰部的蛛网膜下腔。1-3天后可由于无菌性脑膜炎而发热,白细胞增高似与蛛网膜下腔出血的严重程度呈平行关系,因此,不要将诊断引向感染性疾病。,22,神经系统,脑实质出血起病时常伴头痛呕吐,昏迷较为常见。不同的出血部位伴不同的神经系统症状:壳核-内囊出血,“三偏征”,出血对侧肢体瘫痪、偏身感觉障碍和中枢性面瘫。桥脑出血,初期表现为交叉性瘫痪,即出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪,后迅速波及两侧,出现双侧面瘫和四肢瘫。脑室出血,表现为剧烈头痛呕吐,迅速进入深昏迷,瞳孔缩小,体温升高。小脑出血,临床变化多样,但走路不稳是最常见的症状,常出现眼震颤和肢体共济失调症状。,23,心血管系统,急性暴发性心肌炎(重型心

      6、肌炎) 重症病例有心力衰竭者可出现浮肿、气急、青紫、肺部湿罗音、肝肿大等。有心源性休克者则脉搏微弱、血压下降、皮肤发花、四肢湿冷 注意(举个病例):有的心肌炎病例以胃肠道表现为主,如:恶心、呕吐、腹痛。故体查一定要仔细。,24,心血管系统,急性心包填塞 急性心包填塞是指心包中液体急剧积聚致心脏明显受压,心室充盈受阻及其所引起的一系列血流动力学异常,甚至发生心源性休克等,心包填塞为一急症,往往危及患儿生命,故一旦发生需紧急作心包腔减压处理,25,心血管系统,正常小儿心包腔内有10-15ml液体,腔内压力与胸膜腔压力一致。吸气时为负压,呼气时为正压 症状与体征:患儿呈急性重病容,呼吸困难,发绀,因胃肠瘀血可有恶心呕吐,心尖搏动消失、心音遥远、心率加快(BECK三联征),26,心血管系统,静脉压升高:患儿取坐位时颈外静脉充盈是静脉压升高的简易标志。可出现静脉搏动,但当颈静脉极度充盈时,搏动反而不明显。肝颈静脉回流征阳性,肝脏急性瘀血引起肝脏增大和压痛。严重者肢体静脉亦怒张 低血压:通常系较重的急性心包填塞的结果。表现焦虑、烦躁、冷汗、面色苍白、四肢端凉、甚至休克、神志不清,很快处于濒死状态,

      7、27,心血管系统,青紫型先天性心脏病缺氧发作 青紫型先天性心脏病,尤其是伴右室流出道梗阻者,如法鲁四联症,大血管错位伴肺动脉瓣狭窄或右室双流出道伴肺动脉瓣狭窄,肺动脉瓣闭锁等,常有突然缺氧发作(又称阵发性呼吸困难),轻者为时短暂呈自限性,重者可危及生命,为先天性心脏病常见急症之一,需积极进行抢救。,28,心血管系统,法氏缺氧发作常见2岁以下的婴儿,年长儿较少见。发作最常出现在体循环血管阻力处于最低时,如常在晨起或喂奶后不久,啼哭及大便也可诱发。此外,贫血、体位性低血压(如蹲踞后突然站立)、脱水、发热等致体循环血管阻力急速下降时也可促使缺氧发作。情绪激动、酸中毒、心血管造影等可刺激右室流出道肌肉发生痉挛,引起一过性肺动脉阻塞,肺血流量突然减少,也可促使缺氧发作,29,心血管系统,症状与体征:缺氧发作开始时表现为呼吸加快、加深、烦躁、青紫逐渐加重,继之呼吸减慢、心动过缓,若持续时间稍长可致神志不清、抽搐、偏瘫、甚至死亡。听诊时可发现心脏原有的杂音变轻或消失,待发作终止后,杂音又可重现。,30,心血管系统,紧急处理: 膝胸位:发作时应置婴儿于膝胸位,这种体位一方面可增加小动脉的阻力,以维持体

      8、循环的压力,减少心腔内右向左分流,另一方面可减少腔静脉血回流 吸氧:给氧是必要的,严重青紫时应经面罩给100%浓度的氧 药物:吗啡,可镇静(所有的心脏病病人,镇静都非常重要)及缓解右室流出道痉挛,0.10.2mg/Kg皮下注射;心得安;升压药;碱性药物 禁用地高辛等正性收缩性药物,以免加重右室流出道梗阻,31,消化系统,小儿急性腹痛 外科急性腹痛 炎症性,如急性阑尾炎:疼痛为持续性,由模糊到明确,由轻到重,全身中毒症状在腹痛之后出现 穿孔性,如消化性溃疡穿孔:腹痛突然发生,为持续性,腹肌板状硬,肠鸣音减弱或消失 梗阻性,如肠套叠:腹痛时可闻及肠鸣音亢进,气过水声或金属音,可有果酱样大便,32,消化系统,外科急性腹痛 4. 内出血性,如肝、脾破裂:起病急,多有外伤史,可有出血性休克,腹部移动性浊音阳性,穿刺液为血性 5. 扭转性,比较少见,如急性胃扭转:突然疼痛频繁干呕左上腹可触及紧张性包块胃管不能插入x线腹部平片在左上腹可见两个或一个液平面;大女孩卵巢囊肿扭转可引起左或右下腹阵发性剧烈绞痛,直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物可确诊。,33,消化系统,内科急性腹痛 腹部病变所致 急性腹膜

      9、炎:如急性原发性腹膜炎,多见于肾病综合征伴腹水患儿,腹痛多在感染中毒同时出现,有发热与腹膜刺激征 急性实质脏器炎症:如急性病毒性肝炎,腹痛是由于肝炎后肝脏迅速肿大,包膜被急剧绷紧,内脏神经末梢感受器受刺激所致 急性空腔脏器炎症:如急性胃肠炎,腹痛因胃肠道粘膜炎症和肠道痉挛所致,34,消化系统,腹部病变所致 急性腹膜后脏器炎症:如急性肾盂肾炎 腹腔淋巴结炎:腹痛多在右下腹,多半有上呼吸道感染,注意与阑尾炎鉴别 消化功能紊乱引起的肠痉挛:儿童时期多见,常在脐周,间歇发作,35,消化系统,腹外疾病所致 呼吸系统疾病:儿童在发生中耳炎、扁桃体炎或仅是高热时,往往伴腹痛,其原因尚不明了;大叶肺炎和膈胸膜炎,可引起上腹痛,为躯体神经的牵涉痛 心血管系统疾病:如急性暴发性心肌炎(举例),有时可表现剧烈腹痛 神经原性疾病:如急性神经根炎可引起支配区域的急性腹痛,定位明确,可出现局部皮肤感觉过敏和肌紧张 代谢性疾病:糖尿病酮症酸中毒时,因严重水、电解质紊乱,引起肌肉痉挛和阵发性剧烈腹痛(举例),36,消化系统,中毒性疾病:铅中毒腹痛多发生在脐周或下腹部,呈阵发性绞痛,异常剧烈,喜按 变态反应性疾病:如腹型紫癜(1个例子),荨麻疹,过敏性休克(举例2个) 其它:如流行性胸痛(柯萨奇病毒感染),侵犯腹部肌肉,可出现腹痛;镰状细胞病的急性腹痛,37,消化系统,中毒性痢疾 中毒性痢疾由痢疾杆菌所致,以起病急、高热、惊厥、昏迷、严重者发生呼吸及/或循环衰竭为主要特征,可在小时死亡,必须早期诊断,积极治疗。 肠道病变并不显著,且与病情危重程度并不平行 可全年发病,细菌性痢疾流行地区夏秋季发病率最高,以高热伴反复惊厥起病,出现循环及(或)呼吸衰竭的临床表现,即可初步诊断为毒痢,可用冷盐水灌肠(又可下降体温),有时需反复次,始有阳性结果。最后确诊依靠大便细菌培养。,38,溶血危象,慢性溶血性贫血的患儿,在有急性溶血发作时称溶血危象。在慢性溶血过程中,遇某些诱因加重红细胞破坏,则可突然出现一系列明显而严重的大量溶血的表现,如突然贫血加重、面色苍白、全身乏力、心悸、气短、随后黄疸加深,肝脾较前明显肿大,同时伴寒战、发热、烦躁不安,较大

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