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胆道系统解剖与生理特点

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    • 1、胆道系统解剖和生理特点怎样?(1) 胆道:由各级胆管和胆囊组成,具有输送贮存和浓缩胆汁的功能。胆管起始于肝脏汇管区的胆小管,它们相互汇合,逐渐形成小叶间胆管和左、右肝管,在肝门处汇合成肝总管,胆囊通过胆囊管与肝总管汇合成胆总管(图8-1)。(1) 胆囊:通常位于右锁骨中线和第九肋软骨交叉处,借结缔组织连接,附着于肝脏的胆囊窝内,长79CM,宽2.53.5cm,容量约3540ml,可分为底、体和颈三部。底部突出在肝脏下缘,通常指向前下方,贴近十二指肠和横结肠,与前腹壁相连接。体部呈漏斗状,紧贴在肝脏的胆囊窝内。颈部在胆囊窝的最深处,常呈s状弯曲,与胆囊管相接处有一囊状凸出,称为哈德门氏袋,通常胆囊结石多藏在于此。胆囊的大小、形态和位置均有较大的变异,并且与胆囊内胆汁充盈情况和体位的改变有关。(2) 胆管:肝内胆管由胆小管、小叶间胆管和左、右肝管组成。左肝管平均长1.6cm,右肝管平均长0.8cm。左、右肝管直径为2毫米,肝内胆管在肝脏内呈树枝状分布,与相应门静脉伴行。肝外胆管分为以下几部分: 肝总管在门静脉右支起始部之前上方由左、右肝管汇合而成。长3-4cm,直径0.4-0.6cm。在肝

      2、十二指肠韧带内下行,其左为肝动脉,左后方为门静脉。 胆囊管由胆囊颈向左后下延续而成,长2.5-4cm直径0.2-0.3cm.胆囊管内的粘膜有螺旋式粘膜皱壁有节制胆汁的出入功能。 胆总管由肝总管和胆囊管汇合而成,长7-9cm,直径o.6-0.8cm,管壁内含大量的弹力纤维,有一定的舒缩能力,胆总管在肝、十二指肠韧带内下行,位于门静脉之前,肝动脉之右侧 ,下段位于十二指肠第一段和胰腺头部之后,约2/3的人贯穿胰腺头部,其余1/3在胰腺头部后面的沟内,末端到达十二指肠第二段的后内侧,在肠壁内扩大形成胆道口进入肠腔。约70%胆总管壶腹部和胰管互相汇合,构成同一出口,出口处有括约肌围绕,谓之胆道口括约肌,出口的口径约0.9cm. 166B超胆道检查的适应证有哪些?(1) 胆道感染如急、慢性胆囊炎(胆囊萎缩、胆囊积液)。(2) 胆道结石、胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。(3) 胆道肿瘤:胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌(高位胆管癌、胆总管下段胆道口壶腹癌)及十二指肠乳头癌。(4) 黄疸原因不明,对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。(5) 胆道寄生虫病,如胆道蛔虫症。(6) 先天性胆道疾病的胆囊畸形,胆

      3、总管囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。(7) 其它需排除胆道疾患者。167胆道检查前需作哪些准备?(1) 禁食8-12小时以上,可减少胆道周围肠腔气体的干扰,使胆囊达到生理性充盈,以致充分显示胆道,一般上午空腹检查。(2) 检查前3天停服利胆药,不吃或少吃易产气食物,24小时内严禁高脂餐。(3) 检查前1周不作X线钡餐透视或钡灌肠检查。(4) 肠道胀气严重者可于检查前一天服用消胀片或缓泻剂,也可两种药配合使用。168B超检查胆道系统观察哪些内容?(1) 胆囊大小、形态,囊壁厚度及其光滑程度、胆汁的透声情况,有无异常回声以及胆囊与周围脏器的关系等。(2) 肝内胆管有无扩张,如有扩张,应注意有无梗阻和有无异常回声等,并测量胆管管径。(3) 肝外胆管内及其周围有无异常回声(必要时沿扩张的胆总管向远端追踪检查,直到胰腺),测量肝外胆管管径。169B超检查胆道系统采取哪些体位?(1) 一般采用仰卧位,患者平卧,腹部放松,充分暴露上腹。将右上肢上抬,手放在头下,使肋间隙增宽便于检查。(2) 左侧卧位,使肝脏、胆囊向左移动,有助于胆道的显示。(3) 胸膝卧位,饮水后取胸膝卧位,便于显示十二指肠和十二指肠乳头

      4、。(4) 半卧位是当胆道积气时采用的体位,嘱患者饮水500-1000ml,观察胆道内气体声象图的变化,有利于胆道内瘘的诊断。(5) 边检查边侧动体位,一般先采用平卧位检查,然后向左侧移动,有利于观察胆囊结石向重力方向移动的情况。170正常胆囊声象图有何特点?(1)胆囊纵切面呈梨形,但个体差异大,亦可呈圆形或椭圆形。(2)胆囊轮廓清晰,壁厚薄一致,曲线自然光整。(3)胆囊内为无回声暗区,后壁回声增强。(4)正常胆囊长径一般不超过9cm,前后径多数不超过3cm,胆囊壁厚度不超过1-2mm。171什么是急性胆囊炎?其声象图有何特征?(1) 急性胆囊炎是由于细菌的侵袭或胆囊管阻塞(结石)而引起的胆囊炎症。其主要病因是胆汁滞留和细菌感染。发病开始时。胆囊粘膜呈轻度小肿和充血,继而波及胆囊壁各层而使胆囊壁增厚。同时胆囊因受胆囊管阻塞而膨胀,胆囊体积增大,女性尤为多见,女与男之比约为1-2:1。发病年龄20-50见岁之间,主要临床症状为右上腹部疼痛,可伴有恶心、呕吐和发热,有时疼痛牵涉到右肩部或右肩胛骨下角,右上腹有明显压痛和腹肌紧张,墨菲氏征阳性,波阿斯征阳性,有时可触到肿大的胆囊。(2) 急性胆

      5、囊炎的声象图表现: 1. 胆囊体积增大,其上下径,前后径均明显大于正常。 2. 胆囊壁弥漫性增厚,中间为弱回声带,粘膜面和浆膜面回声较强而构成“双边”征。 3. 胆囊透声差,后方增强效应相对减弱,胆汁无回声暗区内出现“云雾状”回声。 4. 大部分病例可在颈部找到嵌顿之结石。 5. 超声莫菲非氏征阳性。 6. 胆囊坏疸病例的胆囊壁在弥漫性增厚的基础上出现局灶性隆起,内部为弱回声。 172什么是慢性胆囊炎?其声象图有何特征?(1)慢性胆囊炎常为急性胆囊炎的后遗症。按病因病理解部可分为下列三类: o 感染性胆囊炎。这是常见的一种,为急性胆囊炎的后遗症。胆囊病变程度不一,轻者胆囊壁增厚和纤维组织增生,重者胆囊萎缩,囊壁显著增厚,囊腔缩小,机能丧失。 o 代谢性胆囊炎。是由于胆固醇代谢紊乱,以致胆固醇在胆囊粘膜上沉积而引起的慢性胆囊炎。由于充血的粘膜散在着黄色的胆固醇,形如草莓,故称草莓样胆囊。 o 梗阻性胆囊炎。是由于胆囊管阻塞,胆汁滞留在胆囊内,使胆囊扩大。这种情形多为慢性病变的急性发作,临床上谓之“胆囊积水”。 (2) 慢性胆囊炎声象图表现: o 胆囊体积的改变,部分病例胆囊萎缩,胆囊体积

      6、明显缩小,囊腔变窄,胆汁充盈差。另一部分病例出现胆囊积液。胆囊体积增大,但也有部分病例胆囊体积变化并不很大。 o 胆囊壁增厚,边缘稍粗糙,胆囊萎缩病例,胆囊壁明显增厚、粗糙、回声增强。但也有部分病例的胆囊壁增厚不明显。 o 大部分病例胆囊内有结石存在。 o 高脂餐后,胆囊收缩功能差或无收缩功能。 173萎缩性胆囊炎的声象图有哪些特征?(1) 胆囊萎缩,无胆囊透声暗区,在胆囊区仅见新月形增强回声伴声影,胆囊腔和后壁均显示不清。(2) 胆囊缩小,在胆囊区可见胆囊形态和轮廓,壁增厚毛糙,后壁回声明显减弱。(3) 胆囊不显示,胆囊萎缩纤维化,内无胆汁充盈,与周围粘连,贴近肝门区,肠腔气体遮盖,使胆囊不能显象。 诊断萎缩必胆囊炎时,应与胆囊癌、胆道内兼和胆囊缺如相鉴别。174什么是胆囊结石?可分哪几种类型?胆囊结石是胆道系统中常见的疾病。胆石形成的原因尚未完全明确,可能的致病因素为胆道感染、代谢障碍、以及神经机能紊乱和胆汁滞留等。胆道结石的化学万分主要为胆色素、胆固醇、钙和碳酸根以及少量的无机盐等。常见的胆结石可分为以下三类。(1) 混合结石。最为常见,约占结石的65%,由胆固醇,胆色素和钙盐等

      7、组成,为多面开颗粒,表面光滑,边缘钝圆,X线平片往往显影。(2) 胆固醇结石。约占结石的25%,主要由胆固醇组成,呈椭圆形或圆形,表面平滑或稍呈结节状,大小不一,可单颗或多颗,X线平片不显影。(3) 胆色素结 石。约占结石的5.6%,主要由胆色素和少量的钙盐和有机物组成,体积较小,外形不一,如泥沙样,或呈圆形或不规则形,X线平片不显影。 胆囊结石的临床症状取决于胆石的大小、部位、有无阻塞和炎症等。结 石在胆囊内通常无特殊症状,偶尔感觉右上腹部剧烈疼痛,可发生胆囊积脓,甚至坏死和穿孔,有时还可引起胆囊积水。 胆囊结石声象图特点:胆囊结石的声象图可因胆石的大小、多少、位置、胆汁充盈善不同而异大致可归纳为典型和非典型两大类:(1) 典型胆囊结石声象图。 在胆囊液性暗区内出现恒定的团块状强回声,结石散在是,回声体的多少反映胆石的数目,小绳索石可呈玉点状或团块状回声,较大结石仅显示其前缘回声,呈新月形或弧形。 在强回声体后方出现声影,散在结石的后方声影为长条状。其宽度 般与胆石强回声宽度一致。 强回声体可沿重力方向移动,胆石因受得力作用而位于胆囊最供销位置,常随体位的改变而发生移动。 175不典

      8、型的胆囊结石声象图有何特点?(1) 胆囊萎缩充满结石,胆囊床部位无典型的胆囊回声和胆汁无回声区,萎缩之胆囊轮廓模糊,其前缘出现弧形强回声,强回声后即出现较宽的声影,变换体位时,此类强烈石无重力运动。(2) 胆囊颈部嵌顿结石仅有部分与胆汁接触,帮结石 强回声不明显,表现为胆囊肿大和颈部偶见声影,此类结石在变更体位时无竽力运动。(3) 胆囊泥沙样结石,此类结石因其体积较小而怕影不明显。仰臣位是可均匀地散布在胆囊后壁而不易辨认。表现为胆囊后壁增厚、粗糙和回声增强。当患者取坐位或站立时,可见结石沉于胆囊底部,形成单一的强回声团,其后方出现声影。176胆囊结石需与哪些声象图进行鉴别?(1) 胆囊眦邻的胃肠道气体回声。(2) 胆囊壁内的皱折(正常)(3) 胆囊内脓性沉种物或胆汗淤积沉淀物。(4) 肝门部的结石和钙化点。(5) 超声波多次反射或声束旁瓣造成的伪象。(6) 胆道口括约肌关闭不全或胆道内瘘引起的胆囊和肝仙、外胆管积气。(7) 胆囊息肉。177什么是肝内胆管结石?其声象图有何特点?所谓肝内胆管结石是指左、右肝胆管及其分支部分的结石。肝内胆管结石可分为原发必和继发性两种,而以后者较为常见。左

      9、外叶和右后叶的胆管内多见。可能与肝内胆管的解剖特点有关。多为胆色素结石,常为多发。其大小、形态不一,肝胆管常有局限性狭窄和局部囊状扩张。肝内胆管结石象图特点:(1) 肝内出现回声增强团块状回声,其形态、大小差异较大,可表现为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的回声,常位于门静脉 分支周围,甚至门静脉分支受挤压,协和块状回声轮廓模糊,沿肝内胆管走向分布。(2) 团块状回声后方一般出现声影。(3) 团块状回声所在部位,胆管及其属枝扩张。178肝内胆管结石需与哪些情况和哪些病变的的声象图进行鉴别?(1) 正常的肝圆韧带。(2) 小的海绵状血管瘤。(3) 肝内胆管积气。(4) 结核的钙化灶及肝内组织的避产坏死纤维化。179. 什么是肝外胆管结石?其声象图有何特点?所谓肝外胆管结石,是指总肝管、胆囊管和胆总管部分的结石。肝外胆管结石,在我国发病率较高,原发性结石为多,系胆色素胆色素结石。在我国发病率,较高,原发性结石为多,系胆色素结石。由胆囊排入胆总管的结石,则以混合性结石多见。通常胆管都有扩张,结石可单发或多发,呈球形或铸形柱状结石,胆管壁有不同程度的增厚。如结石发生胆管阴寒伴有感染时,临床上可出现夏柯(Charcot)综合征,(即疼痛、黄疸、寒战或发热,三都同时存在)。肝外胆管结石声象图特点: 返回(1) 胆管腔内出现恒定的增强团块状回声。当结石前方有胆汁存在时,团块状轮廓清晰,回声较强,反之则团块状轮廓模糊,回声稍弱。(2) 团块状回声所在部位以上的胆管扩张,阻塞较完全时,肝内胆管也出现扩张。(3) 增强回声后方出现声影。(4) 结石在胆总管时,胆囊体积增大或出现胆囊积液。180提高

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