胆道疾病培训讲义

1、一、概述胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病。在急腹症中仅次于急性阑尾炎、肠梗阻而居第三位。胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。在胆囊炎的病例中，90以上属结石性的，。从发病率上看胆囊结石的发病在20岁以上的人便逐渐增高，女性以45岁左右达到高峰，男性在更年期以后也明显升高，儿童少见，一般中年以上者多见。女性略多于男性，男女发病率之比为1：193，经产妇或肥胖者也多见。原发性胆管结石者以2040岁为发病高峰，青壮年多见，无性别差异。从地域来看，在我国、日本原发性结石，特别是肝内结石发病率高，我国南方农村更为常见，而欧美等西方国家较少见。另外，有的胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床为高。二、解剖生理概要：（一）胆管系统胆内胆管经多级汇合成左、右肝管。左肝管长约为15cm，右肝管长约为1cm，两者直径均约为03cm。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约35cm ,直径约为0406cm，有时来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，此即副肝管。术中注意识别。当其与胆囊管汇合即成胆总

2、管，长约79cm，直径约为0608cm。正常时壁薄呈天兰色，在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，经十二指肠球部后方，胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁，70的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指肠乳头，口径约09cm，此汇合处有括约肌围绕（称Oddi括约肌）可控制胆汁、胰液的排出（图268）。结石亦常易嵌顿于此。（二）胆囊呈梨形长79cm，宽2535cm，其容积为3050ml，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（Hartmann)氏袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长24cm，直径约03cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特（Heister)氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。（三）胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。（四）胆囊和胆管的生理在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁

3、600-1000ml 。其中除水分外，主要含有胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白质、无机盐等。胆汁在胆囊内可被浓缩417倍，供消化时用。胆囊排空受着神经与内分泌的调节，胆囊胆管的神经来自腹腔神经丛的迷走与交感神经，刺激交感神经可抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩；刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi 氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道。当酸性食物进入十二指肠时，引起小肠粘膜分泌胆囊收缩素（CCK），使胆囊收缩，Oddi氏括约肌则放松协调地将胆汁排入肠道。胆汁中的胆盐可帮助脂肪和脂溶性维生素的消化和吸收。胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。此外胆囊每日可分泌粘液20ml，起到润滑作用以保护胆道粘膜不致受损。胆囊的存在，可起着调节胆道压力的作用。胆管仍有蠕动作用，一旦胆囊被切除，胆总管将代偿扩张，以代替胆囊部分功能，而无特殊症状；如某种原因使胆总管括约肌不能适时开放，致使胆总管积存胆汁而急性膨胀，则可产生胆绞痛，当胆总管内压400kPa(300mmH2O）时，则肝胆汁停止分泌。故胆管起输送胆汁的作用。三、胆道疾病的特殊检查1腹部平片胆囊结石中约1020为阳性

4、结石可显示；急性胆囊炎时，可显示肿大的胆囊及其炎性包块的软组织影，胆囊下方肠管积气、扩张等反射性肠郁积征；右膈抬高，右胸积液、盘状肺不张；或胆囊及其各层积气、周围组织积气等均有利于诊断。2口服法胆囊造影急性胆囊炎不作此项检查。口服碘番酸或碘阿酚酸片等，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。一般需1012小时。正常者显影呈梨形。脂餐后30分钟内缩小为13或12。异常表现有显影浅淡或不显影；充盈缺损，如结石或肿瘤。如检查中胆囊内有呈透明影的阴性结石、或胆囊影浅淡或不显影，在排除影响胆囊显影的因素（如胃肠道吸收功能不良、肝功差低蛋白血症、黄疸一尤血清胆红素2mg、服错药、或异位胆囊或已被切除等）后，尤多次检查结果相同者，均可作出胆囊炎、胆结石的诊断。在良好准备的技术条件下，诊断准确率达95。3静脉法胆道造影对拟诊胆管结石、或胆囊炎胆囊结石不宜口服胆囊造影、肝功好、血清胆红素4mg、无碘过敏者可予进行。将50葡萄糖液与50胆影葡胺各20ml，静脉缓缓注入，不应15分钟。一般注入后2060分钟X线片能清晰显示肝内主要肝管和肝外胆管。如肝功差，胆管显影的最高密度多向后推移到60120分

5、钟。如显示胆管有扩张或狭窄、及密度不均匀的结石阴影，即有利于本病诊断。如胆管造影剂密度60分钟后仍无逐渐变浅，而在120180分钟照片，影像更清晰，即谓“滞留密度增加征”，提示胆总管下端梗阻。如果胆管显影良好，而胆囊不显示，则提示胆囊存在有急、慢性炎症或有结石或胆囊管梗阻。为本病提供了诊断依据。4经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）适于原因不明的梗阻性黄疸，拟诊胆道结石、狭窄及与其他胆管疾病鉴别。方法简便易行，勿需特殊设备，造影成功后图像清晰，可提供胆道内正确的解剖关系、病变部位、范围和性质，对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助。但操作仍有一定盲目性，非梗阻性黄疸成功率为246（梗阻黄疸可达9298），是一种损伤性检查，可有胆汁性腹膜炎、内出血、胆管炎等并发症（其发生率细针穿刺者达1434）。故宜在术前一日进行。5纤维内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）。用十二指肠镜经十二指肠乳头插管，注入造影剂，显示胆道系统及胰管。可清楚显示胆道病变（包括与本病有关的结石、胆管扩张与狭窄等），对诊断有较大意义。6术中胆道造影对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是一极好的补充。方法简单易行且安全。术中经胆囊管插管或直接

6、穿刺胆总管，注入浓度1520的造影剂30ml左右。即可获得较清楚的胆系影像，结合探查所见，便能全面了解肝胆情况，有利于诊断治疗，可降低胆道残余结石率。有条件的基层单位应开展此项检查。7CT检查对本病的诊断有一定帮助，准确率为517，但可显示胆管扩张程度，证实胆道梗阻的存在及其部位。也能显示胆囊的大小并阳性结石。8.十二指肠引流术现已较少采用。通过引流胆汁的有无，可了解胆管、胆囊管（颈）是否梗阻、或胆囊收缩功能丧失；如引流胆汁内有脓球、胆固醇结晶、胆红素沉渣、上皮细胞、虫卵或细菌等，则有助于胆囊炎胆石症的诊断。9. B型超声波：光团和声影是其诊断胆道结石的主要标志，能测胆囊的大小及其收缩功能，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，可判断胆管扩张及其梗阻部位。资料表明B超对胆囊结石的准确率为9298%，对胆总管结石者为64%，对肝内胆管结石则为6468%，无结石者准确率达98100%。可见B超对本病诊断具有重要价值，而且具有无损伤、快速、经济、适应证厂、可多次重复，已列为本病常规检查。10.核素检查99mTcHIDA 扫描：1小时内胆管显像，而胆囊不显像，则有力支持胆囊炎。此外，核素

7、扫描还可估计胆管各部的阻塞程度。此检查在有黄疸者仍可适用。胆石症及胆道感染目前有关胆囊炎、胆石症尚缺乏统一分类，但依据病因及临床表现，一般可分为：（一）胆囊炎方面：1急性胆囊炎（结石性与非结石性）多好发于有结石的胆囊，亦可发生于胆管结石者、全身或胆道感染、胆道寄生虫病及创伤、休克等均可引起胆囊的急性化脓性感染。2慢性胆囊炎（结石与非结石性）90以上为结石引起，可能为梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可为急性胆囊炎演变而来，或起病即是慢性过程。3结石性胆囊炎全部病例皆为结石机械刺激与梗阻所引起的胆囊急、慢性炎症。有时结石并未引起临床症状，即所谓静止性结石，也包括在此类中。4非结石性胆囊炎系指由于非结石的某些病因所引起的胆囊急、慢性感染，此类病例相对较少，治疗效果有时欠满意。（二）胆石症由于结石所在部位不同而命名有别：1胆囊结石多为胆囊的局部病理改变，指结石位于胆囊内而言。2胆管结石指结石位于胆管系统内。可为胆囊结石下降至胆管称为继发性胆管结石，实质是胆囊结石的并发症；原发于胆管系统的色素性结石，胆囊内多不含结石，称为原发性胆管结石，结石在肝内、外胆管中；亦可只在存在于肝内胆

8、管，即是肝内胆管结石，为原发性胆管结石的特殊类型。由于结石的存在，变常合并不同程度的胆管炎，但临床中这一点有时被忽略。就其程度而言，又有急性胆管炎和慢性胆管炎之分。三、病因（一）胆囊炎的病因1梗阻因素是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞，胆囊即膨胀，充满浓缩的胆汁，其中高浓度的胆盐即有强烈的致炎作用，形成早期化学性炎症，以后继发细菌感染，造成胆囊化脓性感染，以结石造成者居多，较大结石不易完全梗阻，主要为机械刺激，呈现慢性炎症。有时胆囊管过长、扭曲、粘连压迫和纤维化等亦是不可忽视的梗阻因素。少数情况可能有蛔虫窜入胆管胆囊，除造成机械刺激外，随之带入致病菌，引起感染。也可因胆囊、Oddi括约肌功能障碍、运动功能失调等，均能引起胆道排空障碍、胆汁滞留，使胆囊受化学刺激和细菌感染成为可能。2感染因素全身感染或局部病灶之病菌经血行、淋巴、胆道、肠道，或邻近器官炎症扩散等途径侵入，寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。常见的致病菌主要为大肠杆菌，其他有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，有时可有产气荚膜杆菌，形成气性胆囊炎。3化学性因素胆汁潴留于胆囊，其中高浓度的胆盐，或

9、胰液返流进入胆囊，具有活性的胰酶，均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。在一些严重脱水者，胆汁中胆盐浓度升高，亦可引起急性胆囊炎。4其他因素如血管因素，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等，均与胆囊炎发病有关。（二）胆石形成原因迄今仍未完全明确，可能为一综合因素。1胆囊结石成因（1）代谢因素正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1：201：30之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1：13以下时，胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年者，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏，可产生胆色素性结石。（2）胆系感染大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。（3）其他如胆汁的瘀滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。2胆管结石成因（1）继发于胆囊结石系某些原因胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石。多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中。其发生率为14。（2）原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、尤蛔虫感染有关。当胆道感染时，大肠杆菌产生葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可将胆汁中

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