创伤性凝血病2016
7页1、严重创伤出血和凝血病处理-2016 欧洲指南(第四版) 严重创伤是现代社会威胁健康的主要问题之一, 而难以控制的创伤后出血是 导致死亡的首要原因,近 1/3 创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加 了多器官功能衰竭的发生率和病死率。 因此临床医生需要可信的循证建议来指导 创伤出血的管理,逆转危重病情、改善这此类患者的转归。 2005 年来自欧洲多个学科的专家成立“欧洲创伤出血高级救治多学科特别 工作组”,该工作组 2007 年发布了首个严重创伤出血及凝血病管理指南; 随着新药物、诊治技术等发展,近期该工作组对 Medline/Pubmed 数据库近 3 年 来的相关文献检索,采用评估、进展和评价分级系统(GRADE)对原指南进行 了更新,同时采用选题小组讨论方法,以最大限度地减少个体专家带来的偏倚, 指南制定推荐意见的级别由强到弱为A(强烈推荐,高质量证据)、B(强 烈推荐,中等质量证据)、C(强烈推荐,低或很低质量证据)、A(弱推 荐,高质量证据)、B(弱推荐,中等质量证据)、C(弱推荐,低或很低 质量证据)。新版指南相关内容 2016 年 4 月发表在Critital Car
2、e杂志上。具 体内容如下: 1.1.早期复苏与早期复苏与预防再出血预防再出血 1.1 缩短时间 推荐:严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治(B);推荐尽 量缩短从发生创伤至控制出血的时间间隔(A)。 1.2 止血带的使用 推荐:开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐辅助 使用止血带(B)。 1.3 通气 推荐:避免创伤患者发生低氧血症(A),推荐对创伤患者机械通气时实 施正常通气量(B),如果存在即将发生脑疝的迹象,建议过度通气(C)。 2.2.出血的诊断与监测出血的诊断与监测 2.1 初次评估 推荐:建议临床医生结合患者生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及 患者对初始复苏的反应,对患者创伤出血程度综合评估(C)。 2.2 紧急干预 推荐:对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始复苏无效则应立即 采取控制出血的措施(B)。 2.3 进一步评估 推荐:对未明确出血部位失血性休克患者,立即采取进一步评估(B)。 2.4 影像学 推荐:对于怀疑有躯干损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(超声或增 强 CT)以明确有无胸腹腔游离液体(B)。 2.5 干预 推荐:对于严重
3、的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流动力学不稳定的患者需 要采取紧急干预措施(A)。 2.6 再次评估 推荐:对于血流动力学稳定的患者,推荐进行 CT 检查、评估病情(B)。 2.7 血红蛋白(Hb) 推荐 10: 推荐将低初始水平 Hb 作为严重出血相关凝血病的一个指标(B); 推荐将重复测量 Hb 作为监测出血的实验室指标,因为初始在正常范围的 Hb 值 可能会掩盖出血(B)。 2.8 血乳酸 推荐 11:推荐检测血乳酸或碱缺失作为评估、监测出血和休克程度的敏感 指标(B)。 2.9 凝血功能监测 推荐 12:推荐使用实验室指标(包括凝血酶原时间 PT、活化部分凝血活酶 时间 APTT、纤维蛋白原 Fib、血小板计数 PLT)和或血栓弹力图,对凝血功能 进行早期或连续性常规监测(C)。 . .氧合、液体类型、体温氧合、液体类型、体温 3.1 组织氧合 推荐 13:对于无脑损伤的患者,在大出血控制之前应将收缩压在 80 90mmHg(C);对于合并严重颅脑损伤(GCS8 分)的患者,应该维持平均动脉 压在 80mmHg 以上(C)。 3.2 限制性容量复苏 推荐 14:推荐在出血控制前使用
4、限制性容量复苏策略达到目标血压(B)。 3.3 血管活性药物与强心药 推荐 15:如果存在威胁生命的低血压,推荐在液体复苏的同时使用血管活 性药物维持目标血压(C);如果存在心功能不全,推荐使用强心药(C)。 3.4 液体选择 推荐 16:推荐使用等渗晶体液对低血压创伤患者进行初始复苏(A);建 议应该避免大量使用生理盐水(2C);对于严重颅脑外伤的患者,推荐避免使用 低渗液体、如乳酸林格液(C);因对止血的不良影响,建议限制使用胶体液 (2C)。 3.5 红细胞 推荐 17:推荐维持目标血红蛋白为 70-90g/l(C)。 3.6 体温管理 推荐 18:推荐早期采取措施以减少热量丢失,对低体温者进行复温,以达 到并维持正常的体温(C)。 快速控制失血快速控制失血 4.1 确定性外科手术 推荐 19:对于合并重度失血性休克、有持续出血或合并凝血病征象的严重 创伤患者,推荐实施确定性外科手术(B);提示需要采取损伤控制策略的其他 情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、手术难以到达部位的重大解剖损伤、需 要较长时间的手术方式、合并腹部以外的严重创伤(C);对于血流动力学稳定 且不存在上述情况
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