体检表
1页体检表姓 名年龄性别一寸照片民 族婚否籍贯现住所联系方式既往病史眼科裸眼视力右:矫正视力右:矫正度数医师意见:签名:左:左:矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查:色觉检查图名称:单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )眼 病 内科血 压/mmHg心脏及血管医师意见:签名:营养状况神经系统呼吸系统腹部器官肝 脾 肾其 它外科皮 肤面 部关节医师意见:签名:脊 柱四 肢颈 部其 它耳鼻喉听 力左耳 米右耳 米医师意见:签名:嗅 觉耳鼻咽喉口腔科唇 腭是否口吃医师意见:签名:牙 齿(齿缺失 )其 它胸部透视医师签名:化 验肝功: 医师意见签名:心电图医师意见签名:体检结论:主检医师签名: 年 月 日(医院盖章)说明:1、“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消教师资格。2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论,并简单说明原因。1 / 1
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