哮喘的规范诊治

1、哮喘的规范治疗,苏州儿童医院 盛锦云,哮喘已成为全球性健康问题,全世界已有患者2.5亿 中国约有23千万 儿童约600万 发病率呈上升趋势 苏州地区 1990年43.7% 2000年5.1% 得正确治疗者 2%,70年代以来哮喘方面已取得的成果,炎症学说的建立 GINA方案的推出，修订 吸入疗法的肯定推广与完善 一系列新药的问世 免疫学的发展( TH1/TH2 ) 遗传学的研究(基因),规范诊治,按GINA方案（1998修改） 按儿童哮喘防治常规（1998修订）,诊断标准,婴幼儿哮喘诊断标准 3岁，喘息发作3次 1.2.5确诊 双肺闻呼气相哮鸣音 2.5喘支/可疑 呼气延长 2.5+3/4 特应性体质 给治疗性诊断 父母有哮喘等过敏史； 除外其它引起的喘息疾病,婴幼儿喘息常见的疾病,常见 不常见 罕见 哮喘 先天性气道畸形 充血性心力衰竭 感染 异物(气，食道) 先天性血管异常 RSV 支气管,肺发育不良 纵膈肿瘤 CT 闭塞性细支气管炎 MP 免疫缺陷 百日咳 支气管气管异 结核 囊性纤维化,主张早期防治、越早越好,ABC Asthma Begens Childhood ETAC E

2、arly Treatment Allergy Children,婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘,最少 (理想的是没有) 慢性症状，包括夜间症状 最少(罕有) 哮喘发作 无急诊情况 最低限度按需使用2激动剂 活动包括运动不受限 (接近)正常肺功能 最少(或没有)药物付作用,婴幼儿哮喘严重度分级及治疗,吸2/M或 口服23-4次/日 茶碱,四级 严重持续,症状,夜间症状,持续有症状 频繁 体力活动受限,快速缓解,长期控制,每日用药 吸ICS Sp+Ma. MDI 600-800ug 或Neb.pul.Re 0.5mg Bid 吸SCG Neb 20mg/次 4次/日 服小剂量缓释茶碱 PRN服强的松qd/qod清晨,婴幼儿哮喘,每日有症状 1次/周 每日用2 发作时影响活动 快速缓解 长期控制 同四级 吸ICS sp+Ma.MDI 400-600ug/日 Neb. pul0.5mg qd 或吸SCG Neb.20mg t id (或+MDI 10mg t id),三级 中度持续,症状,夜间症状,婴幼儿哮喘,1次/周 2次/月 但1次/日 快速缓解 长期控制 吸2/M 吸ICS 吸2同4.3

3、 MDI 200-400ug 不用茶碱 或吸SCG Neb. 20mgtid 或+MDI 10mgtid,症状,夜间症状,二级 轻度持续,婴幼儿哮喘,1次/周 2次/月 间歇期无症状,症状,夜间症状,一级 间歇发作,长期控制 p+Ma MDI 200ug/日 或SCG 20mg/日 服酮替酚,快速缓解 吸/服2，M 3次/日 按发作的程度定,婴幼儿哮喘严重度分级 （治疗前的临床征象）,4级 持续，活动受限 频繁 3级 每日有，每日用 2 1次/周 发作时活动受限 2级 1次/周但 2次/月 1次/日 1级 1次/周 2次/月 间歇期无症状,症状,夜间症状,出现任何一个严重征象即归入该级,婴幼儿哮喘治疗,吸2，M 或服 2 3-4次/日 服短效茶碱,4级,3级 同4级,2级 同4级 无茶碱,1级,快速缓解（PRN）,长期控制（QD）,吸MDI ICS 600-800ug/日或Neb pul 0.5mg/Bid,吸SCG 20mg QID 服缓释茶碱（小剂量） 强的松P.R.N. 最小量qd/qod清晨,MDI 400-600ug/日或pul 0.5mg QD SCG Neb 20mgt

4、id（或辅以）MDI 10mg t id,MDI ICS 200-400ug/日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id,口服茶碱 吸 2 3次/日 依发作时严重度定,SCG 20mg/日 ICS 200ug/日,注意事项,应从最适合其病情严重度一级开始治疗 一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制 每一阶段都应避免和控制触发因素 必须做病人/家长的教育 加强研究观察, GINA ,儿童哮喘的诊断,3岁 喘息反复发作 双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长 支扩剂有明显疗效 除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病 支气管舒张试验FEV1上升15%,咳嗽变异性哮喘CVA,不分年龄大小 咳嗽持续或反复发作1月 常在夜间和/或清晨发作 运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效 支扩剂有效（基本诊断条件） 个人/家族过敏史，变应原阳性 AHR激发试验阳性 除外其他引起慢性咳嗽疾病,儿童哮喘非急性发作期病情分级,症状,夜间,PEF,4级,连续活动受限,频繁,60%变30%,3级,每日有，每日用2 发作时活动受限,1次/周,60%或30%,2级,1次/周但1次/日,2次/月,80%变20-3

5、0%,1级,1次/周 间歇无症状 PEF N.,2次/月,80%变20%,在治疗目标及诊断分级中,强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率20% FEV1要条件而PEF可做到 现在普遍存在的：不够规范之处,强 度,分级时 出现任何一个严重征象即归入该级 任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作 治疗时 要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量,儿童哮喘分级治疗方案,我国,快速缓解（PRN）,4级,2 1-2揿/次，3-4次/日 或服 3-4次/日,服强的松 1-2mg/kg ，1-7天 40mg/日,服茶碱,儿童哮喘分级治疗方案,长期控制（QD）,吸 ICS 800-2000ug/日吸/服长效2和/或缓释茶碱,服皮质激素（片、糖浆）,国外,我国,很少用口服皮质激素.如必须用以最小量QOD清晨一次,吸 ICS 400-600ug/日吸长效2 或缓解茶碱或服长效2,3级,国外 吸ICS500 ug/日长效2抗LTS,同4级 仅强的松用1-3天,我国 吸ICS 200-400 ug吸长效2 缓

6、释茶碱或服长效2,2级 吸2 1-2揿/次 3-4次/日 口服2 口服茶碱 (不用全身激素),国外 国内 吸ICS 200-500 ug/日 吸ICS 200300ug/日 或吸Nedocromil 或吸SCG 10mg tid 或缓释茶碱 有夜喘加长效2(吸或服) 考虑抗LTs 或服缓释茶碱,1级 吸2 PRN (运动暴露于抗原前),国外不用药 我国部份可不用 部份吸ICS 100-200ug/日 或吸SCG 5mg Bid tid 服酮替酚,吸入皮质激素的剂量,哮喘病情 中国(1997) GINA (1998) 轻度持续 500 ug/日 重度持续 600 ug/日 800 - 2000 ug/日,临床遇到问题有关诊断的,病史的不明确 定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍 各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题 治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全 性问题未解决） PEFR的监测、应用问题,有关规范治疗问题（二）,强化治疗 什么是足量 如何下台阶、减药、减量 如何联合用药,剂量的概念,设计剂量输出剂量 输出剂量吸入剂量 吸入剂量肺沉积量

7、,设计剂量以OXIS为例,设计剂量为12ug输出剂量为9ug 设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug,输出剂量,设计剂量,1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好,输出剂量吸入剂量,MDI 80%损失掉 空气、口腔、咽喉 储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期 吸入量仅为输出量的 1 18% (MDI) 储雾罐吸为输出量的 10% 20% 30% 40% 各种不同储雾罐吸入量不同,吸入剂量肺沉积量,吸入技术（MDI的八字方针） 雾化器,雾化有效颗粒的多少 喷射 氧喷 MDI、氧化 贮雾罐性能 呼气量（补吸气、深慢长） 屏气好坏 吸入药的剂型（气、粉） 吸入方式（口、鼻）,设计剂量,吸入剂量的定义,残留、气压、温度,输出剂量,药物丢失（空气面罩）,吸入剂量,漱口洗去的量,呼出的量,进入体内的药量,鼻部量,到GI的量,肺沉积量,典型的呼吸流量时间图,吸,600,400,200,0,600,400,200,呼,成人,儿童,婴儿,T1,TTot,流 量 ml 秒,吸入疗法,ICS如何才能发挥应得的效果 不同病人选择不同药物 不同病人选择不同装置 如何选择？依据是什么？ 现有s

8、pacer的介绍及评价,茶碱的规范应用,为快速缓解、血浓度10-15 ug/dl 要足量要维持 5mg/kg负荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg负荷以0.75mg/kg/h维持量,儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较,T1/2h CL L.kg.h,儿童 4.31.13 (3.25-5.4) 0.093 0.023 成人 6.58 3.16 (3.4-9.6) 0.054 0.019,为长期控制血浓度5ug/dl 低剂量、稳态 要用控释/缓释剂型 6-9mg/kg/日 葆乐辉Asmalon Q24h 舒氟美、时尔平 Q12h,茶碱与红霉素的药代动力学,氨茶碱 氨茶碱红霉素,0.074 0.019,T1/2h,CL,4.3 1.13,6.02 1.27,0.093 0.023,茶碱与酮替酚药代动力学参数变化,氨茶碱 氨茶碱酮替酚 P,0.07 0.023,T1/2h,CL,5.02 2.12,4.11 2.24,0.057 0.019,0.05,0.01,茶碱在儿童药代动力学所提示的,为解痉按足量给时酮替酚安全 为长期控制加酮替酚不妥会使茶碱消炎作用消失/减弱,规范治疗的药物,快速缓解,PRN,每日,长期控制,快速缓解,1. 支气管扩张剂 2受体兴奋剂 M受体阻滞剂 2. 茶碱 3. 全身皮质激素, 2受体激动剂,ATP,CAMP,CGMP,AC,0.5%喘乐宁原液0.03ml/kg/次,1-4岁,0.25 ml,4-8岁,0.5 ml,8-12岁,0.75 ml,12岁,1-2 ml,加生理盐水 至2ml雾化吸入,茶碱：未用任何含茶碱类药,负荷量5mg/kg一次 快点 服药史不清楚者 负荷量2.5-3mg/kg 快点 以后以0.75mg/kg/h 维持,长期控制药,吸入型支质激素,二丙酸培氯米松,丁地去炎松,氟地卡松,长期控制药,缓释茶碱6-10mg/kg/日,葆乐辉、埃斯玛隆 QN 时尔平、舒氟美 Q12h,长期控制药,白三稀体阻滞剂,安可来 q12h 顺乐宁 Q.D,长期控制药,长效2激动剂,吸入型福真托罗,吸入型沙真托罗,口服缓释片全特宁、邦备,长期控制药,色甘酸钠,尼多克罗米,酮替酚,长期控制药,全身型皮质激素 甲基强的松龙 强的松 琥珀酸氢化可的松 氢化可的松 地塞米松,

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