室性心律失常治疗
37页1、室性心律失常治疗进展,广州军区武汉总医院,前 言,室性心律失常(VA)是最常见的心律失常之一,它可引起心脏骤停或心脏猝死,危及患者生命。 90年代初心律失常抑制试验(CAST)发现,控制VA与死亡率明显分离,即应用类抗心律失常药物后VA减少,但死亡率却明显上升,这可能与其负性变力性和促心律失常作用有关。,CAST试验 CAST-1: 死亡原因 英卡胺/氟卡胺 安慰剂 (n=730) (n=725) 心律失常或心跳骤停 33(4.5%) 9(1.2%) 其他心源性 14 (1.9%) 6(0.8%) 非心源性 9 (1.2%) 7(1.0%) 总死亡 56(7.3%) 22(3.0%),英卡胺、氟卡胺组治疗VA有效率分别为83%和79%,优于安慰剂组的37%。 英卡胺/氟卡胺组由心律失常所致死亡或心脏骤停相对危险性是对照组的2.46倍(1.6 4.36,95%的可信限),而总死亡率相对危险性是对照组的2.38倍(1.59 3.57)。,CAST-: 心梗后患者随机分成莫雷西嗪组(665例)和安慰剂对照组(660例),服药2周莫雷西嗪组死亡率2.3%(17/665例),比对照组的0.3%(
2、3/660例)显著增高,故提前终止试验。长程(18个月)服药观察发现不改变预后。,1993年Teo等回顾了138个心梗后预防性 使用抗心律失常药物随机安慰剂对照试验(98 000例患者),其中51个试验共23,229例患者使用类抗心律失常药物。 分类 试验 例数 药物 A 16 6582 奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙 吡胺、莫雷西嗪 B 32 14,013 利多卡因、托卡因、苯妥因钠、 美西律、安搏律定 C 6 2538 英卡胺、氟卡胺 联合 3 奎尼丁、双异丙吡胺、美西律,荟萃分析发现,类抗心律失常药物显著增加心肌梗死后患者的病死率,但危险程度有所不同,A和B类药物有预后不利影响的趋势,C类药物显著增加死亡的风险。,室性心律失常的危险分层,目前主要根据患者室性心律失常和相关临床情况及预后意义将VA分为三大类: 1)良性室性心律失常 2)有预后意义的室性心律失常 3) 恶性或致命性室性心律失常,对于非持续性室性心律失常,包括室性早搏(VPC),短阵VT(NSVT)危险分层,需根据有无器质性心脏病,左心功能状况等作出判别。 1)无器质性心脏病,左室功能正常的VA者 10年死亡率4%; 2)
3、心梗后人群伴VPC或NSVT 心脏性死亡率增加3倍,年死亡率4%; 3)发生在心衰,心肌病患者中 心脏死亡率显著增加。,室性心律失常的治疗,药物治疗,良性室性心律失常: 无器质性心脏病的VPC或NSVT。 无与心律失常相关症状者: a 不必用抗心律失常药物; b 充分向病人说明预后良好,解除紧张心理。,有与心律失常相关的症状者: a 消除心理紧张; b 首选阻滞剂,也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等; c 不宜使用脏器毒性或不良反应较大的药物,如奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮 。,治疗的评价: 以减轻或消除症状为判断标准。,有预后意义的室性心律失常: 主要指器质性心脏病患者的VPC或NSVT 不宜用类抗心律失常药物,而应对基础心 脏病进行治疗。,急性左心衰竭患者: 尽快控制心力衰竭; 注意查找和纠正低镁、低钾、洋地黄中毒等原因。 慢性充血性心力衰竭患者: 使用ACEI类药物、利尿剂、洋地黄和阻滞剂 。,急性心梗者: 尽快实施再灌注治疗 溶栓、PTCA及支架等; 再灌注性VPC或加速性室性自主心律 不必使用抗心律失常药物; 引起血流动力学不稳定的频发VPC或NSVT 利多卡因等。,陈旧性心梗:
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