压疮的培训(压疮小组)
61页1、主要内容,1,2,3,压疮的定义 分期,压疮预防,压疮处理,压疮定义更新,传统定义 局部组织长期受压, 血液循环障碍,局 部持续缺血、缺氧、 营养不良而致的软 组织溃烂和坏死。,最新定义 是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生的骨隆突处。,压疮发生病理生理,压力 血管闭塞 组织缺氧 解除压力 压力持续存在 压疮 反应性充血 组织缺血 组织灌注不足 缺氧缓解 代谢废物的积累 组织水肿 问题解决 毛细血管渗透压增加 蛋白质外渗,压疮分期更新,压疮如何分期 分几期 四期+2个特殊阶段,压疮分期,I期压疮 II期压疮 III期压疮 IV期压疮 可疑的深部组织损伤 难以分期的压疮,可疑的深部组织损伤 (Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。 与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述(补充说明) 在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可
2、能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。,I期压疮,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述(补充说明): 受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。,II期压疮,真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床(创面) 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述(补充说明): 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤(bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,III期压疮,全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述(补充说明): 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言,脂肪较多的部位此
3、阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,IV期压疮,全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述(补充说明): 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊) 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,难以分期的压疮,全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色) 进一步描述(补充说明): 只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除,压疮发生的危险因素,外源性因素,内源性因素,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,垂直压力,1. 与持续时间、压力强度有关 一般认为毛细血管平均压32mmHg,即可阻断毛细血管对组织的灌注,导致组织缺氧。 表皮压强达到60mmHg时,皮肤内
4、血流降至正常的33%; 承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮! 2. 机体组织的压力耐受性:皮肤肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的; 长时间压迫,2天深部肌肉损害已出现,1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面;,剪切力,当抬高床头时,病人骨架向下滑动,而骶骨皮肤与床单、床垫相贴,摩擦、牵拉,深部筋膜与骨骼向下滑动,而浅筋膜与真皮附着,这就产生了牵张而致筋膜下及肌肉内穿出供应皮肤的血管牵拉、痉挛后撕脱,结果大大损害了皮肤下的血供,形成剪切性溃疡。 剪切力是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑的力量,剪切力作用于深层,引起组织的相对位移,能切断较大区域的小血液供应,导致组织缺血、缺氧,因此它比垂直方面的压力更具危害。,摩擦力,摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性。 可使局部皮肤温度增高,温度升高1,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,潮湿的刺激,皮肤
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