慢性鼻窦炎临床诊疗指南-2008(许庚)

1、慢性鼻窦炎临床诊疗指南-2008 ( CPOS-2008),许 庚 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科学研究所 ,中华耳鼻咽喉科分会全国鼻科学组,第一部分,中国慢性鼻窦炎、鼻息肉 临床诊疗指南-2008(依据与特征),一. CPOS-2008 的主要参考文献依据：,European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps-2007, 2007 授权 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 史剑波, 等 翻译 中大一院，新加坡国立大学 许庚, 王德云 审校,二. EPOS-2007的循证医学证据-1112文献,类证据 (B类推荐),类证据 (A类推荐),类证据 (C类推荐),类证据 (D类推荐),前瞻性、 随机、双盲对照研究,随机对照,自身对照,无资料, 或专家经验,国际循证医学证据 科学研究证据 专家经验,三. CPOS-2008的特征,与CPOS-2007的主要原则保持高度一致 国际循证结果+有经验的专家意见+结合中国实际 阐述了最有价值的观点和原则 揭示了各种现象间的因果关系 科学性,实用性,可操作性 语言

2、比较精练,CPOS-2008将成为我国慢性鼻窦炎规范化治疗的指导性文件,第二部分,中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南-2008,一.定义与分类,1. 定义: 慢性鼻-鼻窦炎 鼻腔-鼻窦黏膜炎症 病程12周 2. 分类 慢性鼻-鼻窦炎(无息肉) 慢性鼻-鼻窦炎(有息肉),二. 诊断,1. 症状 主要症状： 鼻塞、粘脓性分泌物 次要症状：嗅觉减退或丧失、面部压迫感或胀痛 （两个症状以上，主要症状必居其一） 2. 体征 中鼻道或嗅裂粘脓性分泌物,或息肉 3. 影象 窦口鼻道复合体或窦内黏膜改变,三.根据循证研究提出的药物治疗推荐-EPOS2007,慢性鼻窦炎(不伴鼻息肉)循证治疗策略 治疗手段 资料级别 推荐力度 适用性 - 短期抗生素2周 Ib(-) D 不适用 长期大环内酯抗生素 12周 Ib A 适用 局部抗生素 III D 不适用 局部糖皮质激素 Ib A 适用 口服糖皮质激素 无数据 D 不适用 口服/局部减充血剂 无数据 D 不适用 粘液促排剂 III C 不适用 全身局部抗真菌药 Ib(-) D 不适用 过敏患者口服抗组胺药 无数据 D 不适用 免疫调节剂 Ib(-) D 不适用 中草

3、药疗法 Ib(-) D 不适用 鼻腔冲洗 Ib A 适用 -,Fokkens W， Lund V， Mullol J，et al.European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps-2007. Rhinology 2007;(Supplement 20).,慢性鼻窦炎(伴鼻息肉)循证治疗策略 治疗手段 资料级别 推荐力度 适用性 - 短期抗生素12周 Ib A 适用 局部抗生素 无数据 D 不适用 局部糖皮质激素 Ib A 适用 口服糖皮质激素 Ib A 适用 口服/局部减充血剂 无数据 D 不适用 粘液促排剂 III C 不适用 全身局部抗真菌药 Ib(-) D 不适用 过敏患者口服抗组胺药 Ib(-) A 过敏者适用 免疫调节剂 无数据 D 不适用 中草药疗法 无数据 D 不适用 鼻腔冲洗 Ib A 缓解症状适用 -,Fokkens W， Lund V， Mullol J，et al.European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps-2007. Rh

4、inology 2007;(Supplement 20).,三. CRS药物治疗基本原则的确立- CPOS2008,主体抗炎药物: 其它药物定位: 鼻腔鼻窦盥洗:,局部糖皮质激素: (3-6个月) 十四元环大环内酯药物: 12周,全身抗生素: CRS急性感染二代, 4周 黏液促排剂: 推荐使用 血管收缩剂: CRS(-), ARS7天 中药: 适当选择,改善症状, 推荐使用,四. 手术适应证与围手术期综合治疗,手术适应症的选择 (1)规范化药物治疗(12周)无效者:EPOS-2007 (2)药物治疗无效者:CPOS-2008 (3)明确的解剖学异常(影响鼻窦通气和引流) (4)鼻息肉(影响鼻窦通气和引流) (5)出现并发症 规范围手术期综合治疗 (1)不要过早,过多对手术腔进行外科干预 (2)鼻腔冲洗可以改善症状 (3)手术后药物治疗时间不少于12周 (4)不能轻易使用麻黄素类减充血剂,五. 疗效评价,1.评估方法 主观评估: 视觉模拟量表VAS 鼻窦炎专用量表:Snot-20 可同时结合普适性量表:SF-36 客观评估: CT影象学量化评估: Lund-Mackay方法 鼻内镜检查量

5、化评估: Lund-kennedy方法 2.评估时机 药物治疗: 近期3个月, 远期:12个月 手术治疗: 近期12个月,远期:36个月,第三部分,EPOS-2007与CPOS-2008重要概念变更: 慢性鼻窦炎大环内酯类药物的治疗概念, CRS和健康对照组鼻分泌物细菌培养的结果没有显著差异。 没有明确证据表明短期抗生素治疗CRS的疗效。 12周以上的小剂量长期大环内酯类药物治疗，主要的针对目标是炎症而非细菌感染。,一.慢性鼻窦炎-细菌感染-抗生素?,Bhattacharyya N. Bacterial infection in chronic rhinosinusitis: a controlled paired analysis. Am J Rhinology.2005;19(6):544-548. 2. Wallwork B, et al. A double-blind, randomed, placebo-controlled trial of macrolide in the treatment of chronic rhinosinusitis. Laryngoacope.

6、 2006 Feb;116(2):189-193 (long term),慢性鼻窦炎: 针对细感染的短期抗生素治疗的效果不明确 EPOS-2007,慢性鼻窦炎: 小剂量长期(12周)大环内脂类抗生素治疗为首选 EPOS-2007,1. 鼻黏膜感染与炎症的区别,Dr.Eugene Kern提供,感染: 细菌植入、定植、繁殖,炎症:炎症细胞因子介导的炎症反应,感染,炎症,急性鼻窦炎(感染),慢性鼻窦炎(炎症),炎症反应过程一致,治疗目标:抗菌,治疗目标:抗炎,周兵教授提供,炎性细胞及上皮细胞通过NF-Kb活化,上调炎性细胞因子的表达,促进嗜酸细胞的趋化与存活,肿瘤坏死因子,IFN(干扰素), ECP释放,表达,IL-1,6,8, TGF-b, CSF(集络细胞刺激因子),BP释放、活化、表达,内源性、外源性因素（生物性、机械性）,2. 大环内酯药物抗炎作用机制,Bishai WR et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006;4(3):405-16.,白细胞介素6,8(IL-6,8), 转化生长因子(TGF-b)是慢性鼻窦炎主要炎症因子 NFB(炎性反应中枢,核转录子)可调解500余种前炎或炎性因子的表达,促炎细胞因子产生,鼻腔鼻窦黏膜炎症,鼻腔鼻窦通气障碍,黏液分泌增多,弹性蛋白酶,中性粒细胞移行与趋化,大环内 酯类,大环内 酯类,大环内 酯类,大环内 酯类,克拉霉素多途径抑制鼻粘膜炎性反应的过程-免疫调节,Majima Y et al. Am J Med. 2004;117(9A)20s-25s.,IL-1,6,8,TGF-b转化生长因子,NFB,减轻鼻黏膜水肿,17.7,19.8,25.3,14.4,14.7,11.9,14.6,6.4,0,10,20,30,IL-6,IL-8,TNF-a肿瘤坏死因子,弹性蛋白酶,免疫标记值*,P0.001,治疗前,治疗后,MacLeod CM.et al. Anti-inflammatory activity of clarithromycin in adults with chronically inflamed sinus mucosa. Adv Ther.

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