2010年临床执业(助理)考试复习病例分析应试辅导
21页1、病例分析应试辅导病例摘要: 男(女)性, *岁, 转移性右下腹痛9小时, 根据病例摘要, 请回答: 【诊断及诊断依据】【鉴别诊断】 【进一步检查】 【治疗原则】病例分析病例分析是临床思维能力的测定。 每道题都提供病例摘要, 根据摘要分析、讨论. 应试者在十几分钟内做出回答, 还需要有一些技能-正确的逻辑思维. 【诊断及诊断依据】. 诊断:答题关键的一项. 诊断正确, 随后各项就会顺理成章. 正确的诊断当然也由病例摘要得出, 故应该循序阅读,思考分析.下面就对【病例摘要】进行结构分析 : 有 4 部分 主述 : 病例的主要症状表现, 就是浓缩的病例. 读完主述对病人患的是哪一类疾病, 会有初步轮廓. 例如: “上腹隐痛不适2个月” 就联想起消化道疾患: 胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰腺. “发热、咳嗽、气促4天” 提示呼吸道感染. “尿频、尿急、尿痛3天” 是典型下尿路感染刺激征. 顺便提醒: 主述前的性别年龄也可能有参考价值, 同一个“咯血”主述, 若23岁年青人,支气管扩张或肺结核多, 60岁老人就是肺癌多. “右下腹痛”: 是32岁男性, 考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石; 但32岁女性,
2、除此之外,必须与宫外孕、盆腔炎鉴别. 因此, 看完主述后; 就概括了解病变的部位、性质, 有了进一步分析的基础. 病史 : 进一步叙述主述, 使病情更清晰缩小疑诊范围. 例如: 上腹痛病例, 原为进食后烧灼痛, 现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦, 则怀疑消化道肿瘤. 既往病史和检查、治疗情况也有助诊断. 前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史, 则注意肝癌. (肝硬化肝癌) 查体 : 是重点进行的.前述上腹隐痛病人, 如果在剑突下压痛并触及肿块, 则可能为胃肿瘤; 如果触及肝大及肿块, 则不能除外肝癌. 对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依据. 辅助检查 : 客观指标. 前述上腹隐痛病人, 血红蛋白低、大便隐血(+),则偏向胃癌诊断. 、阅读辅助检查结果注意 2 点 : 特异项目意义要清楚. 原发肝癌AFP可以 升高 . -HCG (绒毛膜促性腺激素) 宫外孕. 考试病例辅助检查项目不全, 有意留给进一步检查.根据病例摘要4部分内容, 完成诊断 . 诊断依据 : 按症状(病史) 、体征(查体) 、检查结果顺序列出【鉴别诊断】 病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出, (不管能
3、不能排除的病变. ). 需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答)前述上腹隐痛病人, 初步诊断胃癌, 需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎. 【进一步检查】 主要是为了明确诊断: 初步诊断胃癌, 需要胃镜查看形态, 并取组织病理. 肝癌除测定AFP, 还要完善B超、CT 影像学, 必要时肝穿活检. 部分为了鉴别诊断 : 胃镜可以与溃疡、息肉鉴别, 肝脏占位病变B超、CT肝囊肿、肝血管瘤影像特点不同. 为制订制定治疗方案: 结核病人抗痨前查肝功能, 肿瘤病人化疗前查血象.【治疗原则】 根据诊断和病情,制订的简要治疗方案. 包括:一般处置、病情监护、用药(具体药名,用法可以省略) 、手术(方式) 等 脾破裂治疗: 抗休克: 输液、输血. 开腹探查:脾摘除.肝癌治疗: 手术. 化疗.放射治疗.介入治疗 肝移植.仿真答题题例1:病例摘要:男性,68岁,突发胸骨后压榨性疼痛4小时.4小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解,遂来急诊,在连接心电监护仪时,病人突然抽搐,意识丧失,无二便失禁,经急诊医师胸外按压后,意识
4、立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史,无药物过敏史,无烟酒嗜好,父62岁死于急性心肌梗死。 查体:T36.5,P82次/分,R19次/分,BP90/60mmHg,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底可闻及细湿罗音,心界不大,心率82次/分,律不齐,可闻及早搏35次/分,心音稍低,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不肿。 辅助检查:心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.50.7mV,有RonT室性早搏,CK152 IU/L,CK-MB8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值0.05ng/ml)。 分析步骤:1 诊断及诊断依据本例初步印象是:冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心脏不大,室性早搏,心功能(Killip)2级,心脏骤停心肺复苏术后。其诊断依据是:(1) 急性起病,激动诱发胸骨后压榨性疼痛,含服硝酸甘油无效。(2) 突然抽搐,意识丧失。(3) 双肺底细湿啰音,心音低。(4) 辅助检查:心电图:V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏,心肌钙蛋白异常。2 鉴别诊断(1) 心绞痛(2) 急性心包炎(3) 急性肺动脉栓塞(4) 急腹症(5) 主动脉夹
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