新生儿支气管肺发育不良诊治进展_常立文.pdf

1、临床儿科杂志 第2 5卷第3期2 0 0 7年3月JC l i nP e d i a t r V o l . 2 5N o . 3M a r . 2 0 0 7 支气管肺发育不良(B P D) 是早产儿、尤其是小 早产儿呼吸系统常见疾病。近年来,由于早产儿 存活率提高,B P D发生率也有逐年增加的趋势, 并成为N I C U最为棘手的问题之一,同时也是婴儿 期慢性呼吸系统疾病的主要病因,严重影响早产 儿存活率及生活质量。 1命名与定义 经典型B P D由N o r t h w a y等 1 于 1 9 6 7年首次 报道。其主要特点为:早产儿,但胎龄和出生体 重相对较大 ( 平均胎龄3 4周、平均出生体重2 . 2 k g) ;原发疾病为严重呼吸窘迫综合征(R D S) ; 有长期接受1 0 0 %浓度氧、高气道压、无呼气末正 压 (P E E P)的机械通气史;因呼吸困难、低氧、 高碳酸血症持续辅助用氧超过2 8d;胸片特征性 改变。随着产前糖皮质激素和出生后外源性表面活 性物质的应用,以及保护性通气策略实施,4 0年前 描述的这种严重B P D已很少见。目前更为常见的是 一种轻型

2、B P D( 又称为“新型B P D” ) 2,3 。其特点 为:通常是出生体重5 05 5m m H g ) 和最高P a C O 2(5 06 0m m H g) ,但需进一步探讨 高碳酸血症可能对早产儿中枢神经系统的损伤。 氧疗过程中应监测血气,并作适当的调整。校正 胎龄3 6周后,S a O 2应维持在9 5 %,以预防肺动 脉高压和肺心病。气管插管、机械通气可能成 为单一的、最重要的致B P D危险因素,因此应采 取各种措施,尽量减少插管机会。机械通气时尽 可能采取低气道压、短吸气时间 (0 . 3 0 . 5 s) 、低 潮气量 (4 6 m l / k g) 、改进的P E E P。尽可能早 期应用鼻塞持续气道正压给氧(n C P A P) ,减少机 械通气的应用。压力26c mH2O,流量35 L / m i n,并应装有空气、氧气混合器装置,以便调 整 氧 浓 度 , 避 免 纯 氧 吸 入 。高 频 震 荡 通 气 (H F O V) 和高频喷射通气 (H F J V) 优点为潮气量小、 低通气压,不易产生气压伤,对血流动力学影响 小,在常频通气不能改善氧合者可选用

3、。但目前 尚无确凿的临床研究证明H F O V可减少B P D发生 率和改善长期预后。 7 . 4肾上腺糖皮质激素 由于炎性损伤是发生B P D的关键环节,肾上 腺糖皮质激素可抑制炎症反应,减轻支气管痉挛 及肺水肿和肺纤维化,促进肺抗氧化酶及表面活 性物质的生成,改善维生素A状态及肺功能,有 助于撤离呼吸机,减少B P D发生率,因此已广泛 用于B P D的预防和治疗。但近年来大量临床观察 发现 6 ,2 0,2 1 ,应用皮质激素会增加死亡率,抑制头 围生长、神经系统发育以及肺组织成熟,尤其在 早期 ( 生后9 6h内) 或早中期( 生后71 4d内) 或 大剂量应用时,可引起婴儿神经系统发育迟缓和脑 瘫;该药还可引起高血糖、高血压、感染、消化道 溃疡、生长抑制和心脏肥大等不良影响。因此,对 于极低出生体重儿生后使用地塞米松应采取谨慎态 度,不应常规作为预防或治疗B P D的药物,只有 危及生命时才应考虑使用该药,如:吸入F i O 2 0 . 5,平均气道压 (M A P)1 21 4c m H2O;机械 通气持续已超过7d以上;反复肺水肿、利尿剂无 效;出现支气管高反应症状,如喘

4、鸣等。同时应注 意:出生1周后应用。应正式告知家长可能出 现的近期或远期不良反应。用药时间尽可能短, 剂量按0 . 1 50 . 2 5m g /(k gd) ,每1 2 h1次,递 减,连续用35d,静脉或口服给药。目前尚无 证据证实雾化吸入糖皮质激素在预防或治疗B P D 中的疗效。 7 . 5外源性表面活性物质 外源性表面活性物质可促进肺泡恢复正常, 改善肺功能,稳定终末气道,减少肺不张发生率, 缩短机械通气时间,因此减少B P D严重性和死亡 率,但不能降低其发生率。 7 . 6支气管扩张剂 吸氧、维持正常的氧分压可减轻支气管痉挛。 -肾上腺素受体激动剂雾化吸入 ( 如喘息定) 可降 低气道阻力,改善通气,但其作用时间短,且可 引起心动过速、高血压、甚至心律紊乱等不良反 应。氨茶碱可降低气道阻力、刺激呼吸、利尿、 增进呼吸肌收缩及改善肺顺应性,剂量为每次 2m g / k g,每1 2h1次。 7 . 7控制感染 病程中继发细菌、病毒或真菌感染是诱发病 情加重而危及生命的常见原因,因此应密切观察 有否合并感染,可行血、痰培养,机械通气患儿 可行支气管肺泡灌洗液培养,以确定病原体

5、,选 1 6 4 临床儿科杂志 第2 5卷第3期2 0 0 7年3月JC l i nP e d i a t r V o l . 2 5N o . 3M a r . 2 0 0 7 择有效的抗生素进行治疗。加强消毒隔离制度, 以避免医源性感染。 7 . 8人类重组抗氧化酶 目前试用于临床的人类重组抗氧化酶!超氧化物 歧化酶(r h C u Z n)是一有前景的预防B P D药物 9 , 可减轻高浓度氧及机械通气引起的炎症反应和严 重肺损伤。对于可能发生B P D的小早产儿,出生 时预防性气管内滴入r h C u Z n,可增加抗氧化防御 能力,预防氧化应激反应导致的长期肺损伤。 参考文献: 1N o r t h w a yWH J r,R o s a n R C,P o r t e rD Y .P u l m o n a r y d i s e a s ef o l l o w i n gr e s p i r a t o rt h e r a p yo f h y a l i n e - m e m b r a n e d i s e a s e:b r o n c h o p u l

6、 m o n a r yd y s p l a s i aJ.N E n g lJ M e d,1 9 6 7,2 7 6(7) :3 5 7 - 3 6 8 . 2J o b eA J .T h en e wB D P:a na r r e s t o f l u n gd e v e l o p m e n t J. P e d i a t r R e s,1 9 9 9,4 6(6) :6 4 1 - 6 4 3 . 3K i n s e l l aJ P,G r e e n o u g hA,A b m a nS H . B r o n c h o p u l m o - n a r y d y s p l a s i aJ.L a n c e t,2 0 0 6,3 6 7(9 5 2 0): 1 4 2 1 - 1 4 3 1 . 4H o d g m a nJ E .R e l a t i o n s h i pb e t w e e nWi l s o n - M i k i t y s y n - d r o m e a n dt h e n e wb r o n c

7、 h o p u l m o n a r y d y s p l a s i aJ. P e - d i a t r i c s,2 0 0 3,1 1 2(6) :1 4 1 4 - 1 4 1 5 . 5F a n a r o f fA A,M a r t i nR J .N e o n a t a l - p e r i n a t a lm e d i c i n e M. 7 t he d . S t . L o u i s:M o s b y,2 0 0 2:1 0 5 7 - 1 0 7 0 . 6T a e u s c hH W,B a l l a r dR A,G l e a s o nC A .A v e r ysd i - s e a s e s o f t h e n e w b o r nM. 8 t he d . P h i l a d e l p h i a:E l s e v i e r S a u n d e r s,2 0 0 4:7 2 3 - 7 3 6 . 7J o b e A H,B a n c a l a r i E . B r o n c

8、 h o p u l m o n a r y d y s p l a s i aJ. A mJR e s p i r C r i t C a r eM e d,2 0 0 1,1 6 3(7) :1 7 2 3 - 1 7 2 9 . 8M o n t eL F,S i l v aF i l h oL V,M i y o s h i M H,e t a l .B r o n - c h o p u l m o n a r yd y s p l a s i aJ. J P e d i a t r,2 0 0 5,8 1(2) : 9 9 - 1 1 0 . 9B a n k s - R a n d a l l B A,B a l l a r dR A . B r o n c h o p u l m o n a r y d y s - p l a s i aM/ / T a e u s c hH W,B a l l a r dR A,G l e a s o nC A . A v e r ysd i s e a s e so f t h en e w b o r n . 8 t he d .

9、 P h i l a d e l p h i a: W. B . S a u n d e r s,2 0 0 5:7 2 3 - 7 3 3 . 1 0M a k r i V,H o s p e s B,S t o l l - B e c k e r S,e t a l . P o l y m o r p h i s m s o f s u r f a c t a n t p r o t e i nBe n c o d i n gg e n e:m o d i f i e r so f t h e c o u r s e o f n e o n a t a l r e s p i r a t o r yd i s t r e s s s y n d r o m eJ. E u r J P e d i a t r,2 0 0 2,1 6 1(1 1) :6 0 4 - 6 0 8 . 1 1H a l l m a nM,H a a t a j aR . G e n e t i ci n f l u e n c e sa n dn e o n a t a l l u n g d i s e a s eJ. S e m i n N e o n a t o l,2 0 0 3,8(1) :1 9 - 2 7 . 1 2 钱莉玲,常立文,张谦慎. 8 5 %高浓度氧长期暴露诱发 早产大鼠肺损伤 J.中国当代儿科杂志,2 0 0 3,5 (2) :9 5 - 9 8 . 1 3S a u g s t a dO D . B r o n c h o p u l m o n a r y d y s p l a s i a - o x i d a t i v e s t r e s s a n da n t i o x i d a n t sJ. S e m i nN e o n a t o l,2 0 0 3,8(1) : 3 9 - 4 9 . 1 4L y o nA . C h r o n i cl u n gd i s e a s eo f p r e m a t u r i t y

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