医院感染管理科质量控制标准2016.3.2

1、2016年医院感染管理科质量控制标准序号内容指标依据奖惩医院感染1、医院感染病例漏报。2、医院感染病例病原学检查50%。3、及时报告医院感染突发事件并积极采取控制措施，有效预防了医院感染流行暴发。4、未按要求开展医院感染监测工作或未及时准确报告监测数据信息。5、未及时报告医院感染突发事件。6、未及时发现医院感染暴发流行趋势，或未采取相应的控制措施，导致不良后果。7、对已被认定的医院感染暴发或疑似暴发，未制定动态监管措施，无相关工作记录。8、在发生医院感染聚集性发生事件或疑似医院感染暴发流行时，积极采取控制措施，配合调查，未造成不良后果。9、科室未积极配合医院感染现患调查。10、年清洁手术切口感染率0.5%。11、科室未按要求建立医院感染管理小组，无监控医师或监控护士。12、科室医院感染管理小组未开展实际工作，无工作记录。13、要求必须参加的培训、应急演练或院感专题会议无故缺席。14、未认真落实医院感染防控措施。15、积极配合院感科和市疾控中心、食药局、市卫生监督所开展重点的项目性调研工作，完成良好。16、未积极配合院感科和市疾控中心、食药局、市卫生监督所开展重点的项目性调研工作。17、

2、院内血样、尿样等标本采集、运送、储存时未按标准执行导致标本不合格。18、医院职工穿工作服进入食堂。19、被服的交接、洗涤、储存和运输未按规定执行。20、已明确特殊性、感染性污染的被服，未采取分机消毒隔离清洗。原卫生部医院感染管理办法我院医院感染病例监测、报告制度我院医院感染暴发事件应急预案及报告流程内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则1、每例扣5分，100元2、扣5分，100元3、奖25分，500元4、扣5分，100元5、扣25分，500元（造成不良后果者酌情扣罚）6、扣25分，500元（造成不良后果者酌情扣罚）7、扣25分，500元8、扣25分，500元（造成不良后果者酌情扣罚）9、扣10分，200元10、扣10分，200元11、扣10分，200元12、扣10分，200元13、扣5分，100元14、扣10分，200元15、奖5分，100元16、扣5分，100元（造成不良后果者酌情扣罚）17、扣2-5分（造成不良后果者酌情扣罚）18、扣2分，40元。19、扣2-5分（造成不良后果者酌情扣罚）20、扣2-5分（造成不良后果者酌情扣罚）抗菌药物管理1、特殊抗生素使用不规范，经医院抗菌药

3、物核心专家组讨论。2、科室在特殊抗菌药物使用的管理中存在较多缺陷，经抗菌药物核心专家组讨论。3、未按围手术期预防性使用抗菌药物规定执行。卫生部抗菌药物临床应用指导原则我院围手术期预防性使用抗菌药物规定我院围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程1. 扣5分，100元2. 扣科室负责人3-5分3. 扣2分，40元（造成不良后果者酌情扣罚）多重耐药菌病例监测1、多重耐药菌病例漏报2、多重耐药菌病例迟报3、多重耐药菌化验结果反馈不及时。3、未做好多重耐药菌感染患者隔离措施。卫办医政发20115号多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）我院多重耐药菌预防与控制标准操作规程我院多重耐药菌感染隔离制度和措施我院多重耐药菌管理协作机制及落实方案1、每例扣5分，100元2、每例扣2分，40元3、每例扣2分，40元4、扣5分，100元（造成不良后果者酌情扣罚）清洁及无菌物品管理1. 器械或物品清洗质量不达标。2. 过期物品与非过期物品混放。3. 包装破损或受污染的灭菌物品与正常无菌物品混放。4. 已灭菌物品与未灭菌物品混放。5. 无菌物品存放不符合要求。6. 无菌物品包装不符合要求7. 无菌医疗器械消

4、毒灭菌合格率未达到100%。8. 一次性无菌物品、医疗器械、器具的管理（储存、使用等）或处理违反相关规定。中华人民共和国卫生行业标准WS-T367-2012“医疗机构消毒技术规范”国务院医疗废物管理条例我院医疗废物处理规范1. 1件扣1分，20元2. 扣1分，20元3. 扣2分，40元4. 扣2分，40元。5. 1件扣1分，20元6. 1件扣1分，20元7. 扣10分，200元8. 1件扣1分，20元消毒、灭菌、隔离1. 违反无菌操作规程。2. 消毒供应中心、手术室、内镜室、新生儿室、血液透析室、口腔科、重症监护室（ICU/CCU）医院感染管理重点科室未依据有关管理规范及实际情况制定并落实本科室相应管理制度或细则。3. 清洗消毒人员无明确岗位职责。4. 消毒灭菌不规范（消毒液过期失效、浓度不够、消毒时间不够、使用方法不正确等）。5. 清洗、消毒及灭菌监测不规范或记录不完整。6. 及时发现并消除消毒灭菌设施设备的隐患。7. 消毒隔离措施落实不到位。8. 未严格执行隔离措施，导致医院感染聚集性发生或暴发流行。9. 环境监测采样不达标，未积极查找原因并改进。10. 消毒灭菌设施设备，器械或消

5、毒剂未按规定进行监测。11. 以科室为评价单位，连续两次手卫生依从性50%。12. 违反手卫生原则，未按规定洗手或手消毒。13. 违反隔离预防原则，未按要求采取适当的防护措施。14. 工作流程不符合感染控制的要求且未进行积极整改。15. 科室手卫生用品消耗量与实际工作严重不符。中华人民共和国卫生行业标准WS-T367-2012医疗机构消毒技术规范中华人民共和国卫生行业标准WS-T367-2012医院空气净化管理规范内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则我院消毒隔离制度我院医务人员手卫生规范我院医务人员分级防护的规定及防护措施1. 扣1-5分2. 扣1-3分3. 扣1-3分4. 扣1-3分5. 扣1-5分6. 奖5分,100元7. 扣5分,100元8. 扣25分，500元（造成不良后果者酌情扣罚）9. 扣1-3分10. 扣1-5分11. 每次扣2-5分12. 扣1-5分13. 扣1-5分14. 扣5分,100元15. 扣5分,100元医疗废物和污水处理1. 医疗废物未按要求分类或与生活垃圾混放。2. 未按照规定使用专用包装袋、容器或标识。3. 未按要求运送/交接医疗废物。4. 未妥善保

6、存医疗废物交接联单或记录。5. 未按要求对运送工具或暂存设施进行清洁消毒。6. 对医疗废物管理不严，有医疗废物流失或泄漏的风险、或造成不良后果。7. 及时发现并杜绝了医疗废物流失或泄漏的风险。8. 未按规定进行标准化污水处理，日常监测不及时，登记不完整。9. 进行污水处理操作时未做好个人防护。国务院医疗废物管理条例我院医疗废物处理规范我院污水处理标准操作规程1. 扣1-3分2. 扣2-5分3. 扣5分,100元4. 扣5分,100元5. 扣2分,40元6. 扣10分，200元（造成不良后果者酌情扣罚）7. 奖10分，200元8. 扣2分,40元9. 扣2分,40元哨点医院食源性疾病报告1、食源性疾病漏报2、食源性疾病迟报3、未按规定及时报告食源性疾病监测相关信息或信息报告不准确/缺漏项。4、在突发疫情时未能积极配合卫生局和食药局工作，未按要求进行调查采样未积极采取防控措施。国家卫生计生委食源性疾病管理办法（试行）（征求意见稿）2014版1、每例扣5分，100元2、每例扣2分，40元3、1个信息点扣1分，20元4、扣5分，100元（造成不良后果者酌情扣罚）传染病管理1、传染病漏报2、传染

7、病迟报（时限超过24小时）3、未按规定及时报告传染病监测相关信息或信息报告不准确/缺漏项。4、在特殊时期发生传染病相关信息迟、漏报，给医院造成不良影响。5、出现传染病疫情时，能积极配合完成特殊传染病信息报告工作，均能做到报告规范及时，且报告卡填写完整准确，无缺漏项。6、在突发传染病疫情时能积极配合疾控部门工作，按要求进行调查采样并采取相应控制措施，避免了传染病在院内的传播。7、在出现传染病疫情时未积极采取防控措施，造成传染病播散。8、未按要求设立传染病主检医师或未开展实际工作。9、要求必须参加的培训或会议无故缺席。10、在每季度的传染病卡填报质量评估中，不合格信息点数比例10%。11、主动进行HIV检测前后宣传、咨询、告知及转介等，HIV检测率等指标未达到上级有关部门的要求，或因患者信息填报严重不完整造成患者流失。12、对发现的聚集性病例迟报或漏报。13、未按要求开展传染病相关监测工作。14、哨点医院流感样病例咽拭子采样，每年达到采样数量。15、哨点医院流感样病例咽拭子采样，每年未达到采样数量。16、咽拭子运送保存时导致标本不合格。17、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者、密

8、切接触者未做好预检分诊。18、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者、密切接触者未做好消毒隔离措施。19、发现法定传染病患者、病原携带者、疑似患者、密切接触者时，医务人员未做好个人防护。20、未认真执行传染病人或可疑传染病人转诊制度。中华人民共和国传染病防治法传染病信息报告管理规范国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范国家突发公共卫生事件应急预案突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法医疗机构传染病预检分诊管理办法我院：传染病疫情管理制度传染病管理工作规范传染病疫情报告制度传染病漏报检查制度违反传染病防治法责任追究制度传染病疫情报告奖惩制度医院传染病疫情登记和报告规范传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者控制措施重大传染病误报责任追究制度突发性公共卫生事件和传染病疫情的监测报告制度预防传染病爆发事件、聚集性症候群等异常情况的处理机制传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者控制措施传染病人或可疑传染病人转入感染性疾病科的转诊制度1、每例扣5分，100元2、每例扣2分，40元3、扣1分，20元4、扣10分，200元5、奖5分，100元6、奖5分，100元7、扣25分，500元8、扣5分，100元9、扣5分，100元10、1个信息点扣1分，20元11、扣5分，100元12、扣5分，100元13、扣5分，100元14、按规定奖励15、扣10分，200元16、扣5分，100元（造成不良后果者酌情扣罚）17、扣2-5分（造成不良后果者酌情扣罚）18、扣2-5分（造成不良后果者酌情扣罚）19、2-5分（造成不良后果者酌情扣罚）20、扣2-5分（造成不良后果者酌情扣罚）死亡监测报告1、死亡病例漏报2、死亡病例迟报（时限超过7天）3、未按规定及时报告死亡监测相关信息或信息报告不准确/缺漏项。我院：医院死亡病例报告制度死亡病例报告管理制度死亡病例报告的自查与奖惩制度1、每例扣5分，100元2、每例扣2分，40元3、1个信息点扣1分，20元肿瘤病例报告1、肿瘤病例漏报2、肿瘤病例

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