医务科重点工作管理梳理：三级医院评审

1、医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图医疗质量与安全管理委员会：学术管理委员会：病案管理委员会输血管理委员会伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）重点部门、关键环节和薄弱环节:重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。关键环节(14个)：1. 急诊绿色通道的管理:2. 急危重症的管理:3. 麻、精药品管理：门诊麻醉卡4. 检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；5. 影像检查中患者和隐私的防护管理；6. 医疗核心制度落实；7. 患者安全目标的管理；8. 围手术期管理；9. 入、出院（转科）管理；10. 抗菌药物应用管理；11. 多重耐药菌管理；12. 输血与药物不良反应管理；13. 有创诊疗操作管理；14. 新开展的业务技术管理；薄弱环节(3个) 1. 节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度2. 低年资工作人员的质量与安全管理 ：培训、会诊机

2、制、听班制度3. 特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案多部门质量管理协调机制: 1. 多部门联席会议制度及相关规定2. 定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议院-科间：每月质控员会议临床-护理：如重点病人分层管理培训临床-医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进医疗质量与安全管理和持续改进实施方案1. 内儿科系统质量检测指标100分2. 外科系统质量检测指标100分3. 麻醉科月质量考核细则100分4. 急诊科月质量考核细则100分5. ICU月质量考核细则100分6. 科室质量与安全管理小组考核细则10分7. 核心制度检查评分细则12分8. 病历质量管理办法9. 临床路径实施考核办法医疗质量管理考核体系及管理流程医疗风险管理：1. 医疗风险防范、控制制度及工作流程2. 医院医疗风险管理方案3. 医院关于对重点病人加强管理的规定4. 医疗风险防范、控制和追溯机制4.质控通讯有关重点病人分层管理内容5.医疗、护理培训课件医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术.）各

3、专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）三基培训1. 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度2. “三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类患者安全目标？另册1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床危急值报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全不良事件10、患者参与医疗安全案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含：1. 合理使用抗生素和其他药品2. 合理使用血液和血制品3. 围手术期管理与手术分级管理4. 各类手术与介入操作及并发症：众阳5. 麻醉操作：升级6. 医院感染7. 病历质量8. 急危重症管理9. 医疗护理缺陷与纠纷10. 患者满意度医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容新技术审核与准入制度。医疗技术临床应用管理制度：医疗技术分级、准入、中止（医疗质量和

4、安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定）高风险诊疗操作的资格许可授权制度：授权考评组织、考评与复评标准、复评和取消、降低操作权利规定。审批程序医疗技术风险预警机制 医疗技术损害处置预案 医疗技术管理审批流程：文件夹新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序：同新技术审核与准入制度。医疗技术科研管理审批制度医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。 医疗技术管理档案资料：授权、新技术、新项目附加：一、医疗技术备案资料、执业证副本2、 上级文件：1.医疗技术临床应用管理办法(卫医政发(2009 ) 18号)2.卫生部手术分级目录(2011年版)(征求意见稿)3.卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知(卫办医政发2012 87号)4.卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知(卫办医政发2012 88号)临床路径与单病种质量管理与持续改进1、 临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组：职责、人员组成2、 临床路径开发与实施规划：下一步计划应用加速康复外

5、科的理念开发临床路径3、 临床路径多部门多学科协调机制4、 临床路径、单病种管理病种目录5、 临床路径文本和单病种质量管理标准6、 临床路径知情同意制度：目前就实行临床路径本身进行口头告知，具体的有创诊疗操作等分别签署相应知情同意书。7、 临床路径与单病种质量管理信息平台：质控通讯体现8、 临床路径与单病种质量管理规定及程序：平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。对疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。统计分析2015、2016年资料9、 关于加强“单病种质量控制指标网络上报”的通知：未执行，无上报系统。住院诊疗管理与持续改进一、患者病情评估管理制度二、患者病情评估操作规范与程序三、关于加强药品控制管理的规定四、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物、植 （介）入物的规定：梳理有哪些措施？五、肠外营养疗法分级管理制度六、激素类药物分级管理制度及实施细则七、血液制剂管理办法八、糖皮质激素类药物临床应用指导原则：电子版九、肿瘤化学治疗药物管理办法十、多学科综合诊疗制度与流程十一、肿瘤MDT工作实施方案、流程、记录单十二、三级医师负责制度、三级

6、医师查房制度：知晓含义十三、保证诊疗计划适宜性的措施：内部学习十四、会诊制度、门、急诊会诊制度、病理科三级医师会诊制度、医学影像科会诊制度、护理会诊制度：制度汇编十五、医师外出会诊管理办法+医师外出会诊管理档案（医师外出会诊登记表）十六、应邀会诊出诊单、医师外出会诊情况回执十七、临床诊疗指南与操作规范制定与更新的管理规定、新的指南/规范培训、执行十八、住院病人出院指导与随访工作管理制度十九、科室质量与安全指标：质控科提供+五大类指标表格及分析（4.5.7.2）二十、病历质量管理办法：制度汇编二十一、临床科室出院患者平均住院日标准、缩短平均住院日的具体措施（制度汇编）二十二、住院时间超过 30 天的患者管理与评价规定二十三、新生儿病室建设与管理指南(试行)手术治疗管理与持续改进1、 手术管理制度汇编+分级授权原始资料2、 医疗机构手术分级管理办法(试行)(卫办医政发2012 94号)3、 医疗技术临床应用管理办法(卫医政发2009 18号)4、 患者病情评估制度：医院制度汇编5、 高值医用耗材集中采购工作规范(试行)卫规财发2012 86号6、 重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制

7、度与流程+需要报告审批的手术目录:考试内容7、 手术室标本管理制度：手术管理制度汇编8、 病理报告术后诊断不一致时追踪与讨论的规定与程序9、 重大手术并发症的案例分析报告10、 将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。11、 手术质量评价分析记录模板（）麻醉管理与持续改进1、 手术管理制度汇编、麻醉科操作技术规范2、 麻醉医师资格分级授权管理制度与程序+分级授权原始资料3、 定期对麻醉医师执业能力评价与再授权制度+档案资料4、 独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格：知晓+查病历：凡未按规定执行者，每例处罚当事人与科主任各100元。5、 山东省医疗机构麻醉科基本标准(试行)鲁卫医字2007 62号6、 均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程：至少每年有一次相关培训7、 麻醉科岗位职责8、 麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格：聘书9、 麻醉科病人病情评估制度10、 麻醉前讨论制度11、 变更麻醉方案的病例定期回顾、总结、分析12、 麻醉知情同意制度：所选的麻醉方案及术后镇痛，风险、益处和其他可供

8、选择的方案。13、 麻醉意外和并发症预防及处置预案14、 麻醉意外与并发症处理预案（十三项）流程图15、 术后镇痛的并发症与防治16、 对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。17、 麻醉效果评定规范与流程18、 麻醉效果评定表19、 麻醉后复苏室：配置、管理、医护人员定期培训与考核（主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通气功能恢复不全、循环功能不稳定的病人，是保证病人麻醉后安全、提高医疗质量的关键环节。）20、 麻醉复苏室转入、转出的标准与流程、Steward苏醒评分21、 麻醉后恢复室的工作规范：临床技术操作规范麻醉学分册22、 术后、慢性疼痛、癌痛镇痛治疗规范：定期培训与考核23、 手术中用血的相关制度与流程、麻醉科与输血科沟通的流程、手术用血前评估和用血疗效评估、24、 围手术期输血快捷指南25、 自体输血：当病人需要输血时，输入病人自己预先存储的血液或失血回收的血液。包括回收式自体输血、稀释式自体输血和保存式自体输血。26、 积极开展自体输血：对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自体输血，双方签订自身输血治疗知情同意书。择期手术患者的术前自身贮血由输血科（血库）负

9、责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。三级医院自身输血率(与手术科用细胞成分血量相比25%，二级医院自身输血率10%27、 规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。二十八、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。对质量与安全管理的培训重点内容进行考核二十九、运用适宜的评价方式与工具进行麻醉质量评价：评价麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、麻醉并发症发生率、麻醉差错发生率、麻醉意外及事故发生率、麻醉记录书写合格率、抢救危重病人数及成功率。麻醉并发症的预防措施与控制指标、手术安全核查与手术风险评估制度”的执行三十、麻醉质量管理数据库：（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分4 分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（）。急诊管理与持续改进

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