神经系统查体 (2)

1、神经系统查体,需要的器具,叩诊锤 眼底镜 棉签,128 Hz 音叉 电筒 大头针 等等,脑的高级功能 （Higher functions） 颅神经 （Cranial nerves） 运动系统 （Motor system） 感觉系统（Sensory system） 神经反射 （Reflexes） 自主神经系统 （Autonomic nervous system）,神经系统检查内容,意识在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。 意识障碍包括意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态，以及意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。但通常指意识水平下降。,意识&意识障碍,意识障碍,嗜睡（somnolence） 昏睡（stupor） 昏迷（coma）: 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人,嗜睡 (somnolence),昏睡 (stupor),较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 简单模糊作答, 旋即

2、熟睡,患者起病状态症状、体征可能提示昏迷病因 可分为浅中深昏迷,意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 能睁眼的患者不是昏迷,昏迷 (coma),意识障碍的分级及鉴别要点,特殊类型的的意识障碍,急性意识模糊状态 谵妄状态 去皮质综合征,急性意识模糊状态：表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。 谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉幻觉，形象生动的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。,去皮质综合征：患者无意识地睁眼闭眼，光反射及角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势、常有病理征。因脑干上行性网状结构未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病、脑血管病以及外伤等导致的大脑皮质广泛损害。,是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等。 是否有智能障碍，可根据定向力、记忆力、计算力、理解力、判断力等予以判定。,高级神经活动,时间、地点、人物定向力 ： 注意力:

3、正数6位数 倒数4位数 (538792) 计算力：100-7=?、93-7=?、86-7=? 近记忆: 首先告诉患者3个东西，3-5分钟后让他回忆 （如天空、旗杆、绵羊） 远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期),语言功能,自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力: 让患者叫出常见物体的名字,复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句,自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力: 让患者叫出常见物体的名字,复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句,十二对脑神经,询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油杏 仁等)或香皂牙膏香烟等, 置 于受检鼻孔, 令说出气 味、做出比较,. 嗅神经(Olfactoral nerve),除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,. 视神经(Optic nerve),视力表 远视力(Distant visi

4、on, 5m): 如5/10-病人在5m处仅能看 清正常人在10m处看清的视标 近视力(Near vision, 30cm): 表示为0.11.5 辨认指数眼前手动、光感,(1) 视力(Visual acuity),视野: 向前方正视能看到空 间范围反映周边视力 常用手动法(对向法)粗测, 与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约60, 颞侧约100 必要时用视野计检查,. 视神经(Optic nerve),(2) 视野(visual field),. 视神经(Optic nerve),患者与检查者约相距1米, 检查者用食指或试标分别从上内下内 上外、下外等方位自周围向中央移动, 与检查者正常视野比较, 双眼分别测试,视野的手动法检查 . 病人左眼与检查者 右眼成一直线 . 检查内上象限 . 检查外上象限 . 检查内下象限 . 检查外下象限 右眼检查方法相同,正常视盘圆或椭圆形边清楚, 色淡红, 生理凹陷清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘水肿),. 视神经(Optic nerve),(3) 眼底检查:,是否睑裂对称上睑下垂眼球

5、前突或内陷斜视 &同向偏斜等, , . 动眼滑车外展神经,(1) 外观,两眼随检查者手指(上下左右)转动, 并检查辐辏 有否眼球运动受限复视&眼震,(2) 眼球运动,瞳孔大小形状位置是否对称 正常瞳孔: 圆形等大居中边 缘整齐直径34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大, 老年人稍小, , . 动眼滑车外展神经,(3) 瞳孔,光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处, 光从侧方 照射瞳孔, 观察: 反射是否活跃对称 受检侧视神经损害-直接 间接光反射均消失, , . 动眼滑车外展神经,调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚&瞳孔缩小,用圆头针棉签盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布 区皮肤痛温触觉, 两侧、内外 对比 周围性感觉障碍(眼支上颌支 下颌支感觉缺失) 核性感觉障碍(葱皮样分离性 感觉障碍),. 三叉神经(Trigeminal nerve),(1) 面部感觉,观察颞肌咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌张力 肌力、是否对称 嘱张口判定下颌有无偏斜,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(2) 咀嚼肌运动,角膜反射(cornea

6、l reflex) 用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作 受试侧-直接; 对侧-间接角膜反射,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌,支配面部表情肌 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等 观察有无瘫痪是否对称,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,舌前2/3味觉 伸舌, 用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧, 再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口,. 面神经(Facial nerve),(2) 味觉,Rinne试验 骨导(bone conduction, BC)与气导 (air conduction, AC)比较 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部, 至骨导不能听到声音后, 将音叉 置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音; 再检查另侧,. 位听神经(

7、Statoacoustical nerve),(1) 蜗神经(Cochlear verve),传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导骨导均下降,Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶 正中, 比较双侧骨导,感音性耳聋: 声音偏健侧 传音性耳聋: 声音偏患侧,. 位听神经(Statoacoustical nerve),联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不 平衡诱发眼震,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧, 冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),转椅试验: 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止, 令患者睁眼注视远处, 正常出现快相与旋转方向相反的眼震, 持续约30s, 15秒提示前

8、庭功能障碍,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音 嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中双 侧腭弓对称 嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否 一致, 悬雍垂是否偏斜,. 迷走神经 (Vagal nerve),. 舌咽神经 (Glossopharyngeal nerve),二者解剖与功能关系密切, 常同时受累,(1) 运动,一侧麻痹病侧腭弓低垂, 软 腭上提差, 悬雍垂偏向健侧, . 舌咽迷走神经,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能,双侧软腭 正常抬举,舌咽神经-舌后1/3味觉 (检查法同面神经), . 舌咽迷走神经,(2) 感觉,(3) 味觉,用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感,咽反射(gag reflex) 嘱患者张口, 用压舌板分 别轻触两侧咽后壁 正常咽肌收缩舌后缩(作 呕反应) 舌咽迷走神经损害: 患侧 咽反射减弱或消失, . 舌咽迷走神经,(4) 反射,颈动脉窦反射 (carotid sinus reflex) 检查者用食指与中指压迫一侧 颈总动脉分叉处, 引起心

9、率减慢 (舌咽神经传入, 迷走神经传出) 颈动脉窦过敏患者, 按压可引起 心率过缓血压下降&晕厥, 须谨 慎行之,心率减慢,颈动脉窦受压, . 舌咽迷走神经,(4) 反射,让患者对抗阻力向两侧转 颈&耸肩 检查胸锁乳突肌斜方肌上 部肌力, 比较双侧收缩力 坚实度,. 副神经(Accessorial nerve),副神经损害: 向对侧转颈、 同侧耸肩无力不能, 同侧 胸锁乳突肌斜方肌萎缩 垂肩、斜颈,. 副神经(Accessorial nerve),核下性病变: 伸舌偏向病侧, 伴 该侧舌肌萎缩 核上性损害: 伸舌偏向病灶对侧 核性损害: 可见肌束颤动 双侧麻痹: 舌不能伸出口外,. 舌下神经(Hypoglossal nerve),运动系统(motor system)检查,观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大 、分布范围 肌萎缩: 下运动神经元损害、肌肉疾病 假肥大(外观肥大触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌 营养不良(腓肠肌三角肌常见),1. 肌肉形态和营养,肌张力增高 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 锥体系锥体外系病变,运动系统(motor system)检查,2. 肌张力(muscular tension),锥体系: 痉挛性肌张力增高 上肢屈肌、下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大, 终了时 变小(折刀样增高),锥体外系: 强直性肌张力增高 伸肌、屈肌张力均增高 各方向被动运动阻力均匀 铅管样(不伴震颤)或齿轮样 (伴震颤) 增高,指肌肉收缩力 以关节为中心检查肌群, 伸屈外展内收旋前旋后等 上运动神经元病变、周围神经损害引起瘫痪 对单神经损害(如尺正中桡腓总神经)和局限性脊髓前 角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle force),0级-完全瘫痪 1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作

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