临床标本的留取

1、临床常见微生物标本的 采集和运送,检验科微生物实验室,微生物检验标本的特殊性,标本采集时效性 抗生素和消毒剂的干扰 环境微生物和机体正常菌群的污染 标本送检时间 标本来源多样,检验过程中各阶段 对检验结果的影响程度,检验结果出现误差的原因并不全是来自于实验室 检测环节而检验结果没有正确指导诊断也不能 完全归咎于检验本身,微生物培养标本采集送检的基本原则 1.及时采集微生物标本作病原学检查 2.在抗菌药物使用前采集标本 3.采样时严格执行无菌操作 4.采样后立即送检 5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。 6.送检标本应注明来源和检验目的,标本采集与运送的正确、及时与否直接关系到微生物检验结果的可靠性和阳性率高低 不合格的标本或不合适的保存、运送方式必定导致不准确的结果，从而影响临床诊断，延误患者治疗 业界共识：Garbage in,Garbage out ! 因此有必要规范微生物标本的采集与保存、运送方法，保证微生物检验的质量。,临床微生物标本的种类,带菌体液 痰 尿液 粪便 咽拭子 其他,无菌体液 血液 脑脊液 关节腔积液 胸腹水 其他,微生物实验室常被称为3D实验室（Dirty

2、、Dump、Dangerous）,血液培养标本的采集,血培养指征 患者出现寒战，体温超过38或低体温，怀疑血流感染时，尤其存在以下情况时，应抽血做细菌和真菌培养：医院内肺炎；留置中心静脉导管超过72h；感染性心内膜炎；骨髓炎；有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状；临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况。,血液培养标本的采集,采血时机 一旦怀疑有血流感染可能，应立即采血做血培养，最好在抗菌治疗前或停用抗菌药物24h后，尽可能在寒战、发热初期时采集。,血液培养标本的采集,采血流程 （为防止血培养污染，请先执行手卫生！） （1）消毒 培养瓶消毒程序：弃去瓶顶塑料帽，用75%乙醇棉球消毒培养瓶橡皮塞，待干燥60秒后使用。 皮肤消毒程序：用消毒液从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达5cm以上，待消毒液挥发干燥后(常需30s以上)穿刺采血。,血液培养标本的采集,静脉穿刺和培养瓶接种 成人用注射器无菌穿刺取血后，排尽针头内空气，直接注入血培养瓶，勿换针头(如果行第二次穿刺或用头皮针取血时，应换针头，先注于厌氧培养瓶，避免注入空气，然后注入需氧培养瓶，轻轻混匀以防血液凝固。成人瓶每瓶8-10ml,儿

3、童瓶每瓶1-3ml。采血量不足时应优注入需氧瓶中。近年来，临床普遍采用负压血培养瓶，使用采血器将血从患者静脉直接吸入血培养瓶，减少污染环节（采血时培养瓶位置应低于采血点，防止负压不足时培养瓶内液体倒流入血管）。,血液培养标本的采集,注意事项 特殊部位或采集多套标本时应在血培养瓶上注明采血的部位（如中心V、左侧肘V等）。 从静脉采血，不建议从动脉采血。采血部位通常为肘静脉，疑为细菌性心内膜炎时以肘动脉或股动脉采血为宜，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血。除非怀疑有导管相关的血流感染，否则不应从留置静脉或动脉导管取血，因为导管易被皮肤正常菌群污染。 采血过程中绝对不可用手指触摸采血点,血液培养标本的采集,采血次数：对于成年患者，应该同时分别不同部位采集2-3套血标本（一套为一瓶需氧一瓶厌氧），在不同部位分离到同样菌种才能确定是病原菌。儿童由厌氧菌引起的血流感染非常罕见，一般无需常规做厌氧培养。 采血后3-5天内一般不需重复采血培养 细菌性心内膜炎：在24h内取血3次，每次间隔不少于30min；必要时次日再做血培养2次。,CLSI指南：血培 养的原则和流程,血液培养标本的采集,采血量： 成人每次

4、每培养瓶采血810ml，婴幼儿每次每培养瓶采血1-3ml。采血量过少会明显降低阳性率。一定量范围内每多1ml血液，阳性率增加3.6%,并非越多越好，超过一定量血液会稀释培养基，使之无法中和血中的抑制物质（抗体、补体、抗生素等）,血液培养标本的采集,.运送要求 所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在2h内。如果不能及时送检，宜置于室温环境。血培养瓶送到检验科放入培养箱前，切勿暂存于冰箱内。,血液培养标本的采集,送检标本条形码请竖贴于 培养瓶上的方框中 瓶身本身的条码是用 来被机器识别之用， 所以粘贴的条码切勿完 全遮盖原有的瓶身条码。 不同部位采集的标本应 在瓶身上手写标明位置。,血液培养标本的采集,安全防护：放标本的容器必须防漏，禁止将渗漏的标本送往实验室。,导管相关血流感染(CRBSI),送检指征：疑似患者有动静脉插管； 血培养出细菌是皮肤正常菌或假菌血症的常见菌； 培养方案： 1) 拔除导管: 至少两份外周血培养+导管尖端培养； 2) 保留导管: 至少1份外周血培养+1份导管血培养，采血间隔时间5min; 诊断依据： 外周血、导管血、导管尖端培养是同一种菌; 血培养有不同的阳性报

5、警时间 （ 2h ）,CRBSI标本采 集,外周血培养：经外周静脉穿刺采血。 导管血培养：从导管中或静脉留置口隔膜采血。 导管尖端培养： 导管周围皮肤消毒 无菌剪切导管末端(约5cm) 标本装无菌管送检 无菌管应立即送检，防干燥；,痰标本采集与运送,细菌室每天收到的标本中，以咳痰标本数量最多，这也是细菌检验人员花费时间，精力最多的标本类型，但目前临床上最不认可的也正是痰的细菌检验报告,痰标本采集与运送,一般原则 （1）采集标本的最佳时机应在使用抗菌药物之前。 （2）最好在清晨采集标本。多数患者在清晨痰较多，且含菌量也多，尤其是对平时痰量少的患者，清晨采痰相对容易。 （3）对于普通细菌性肺炎，如果能采集到比较理想的痰液时建议一个检验周期（4天）内只送1次痰标本，不必连续送检，更不建议24h内多次采样送检，除非痰液外观性状出现改变。 （4）怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。,痰标本采集与运送,采集方法 自然咳痰法与雾化导痰法 嘱咐患者留取前摘去牙托，清洁口腔，如刷牙后反复用生理盐水漱口；深吸气后用力自气管深部咳出痰液，置无菌容器内，最佳痰液采集量为2-10ml,最低不少于1m

6、l。应尽可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入样品，不应用纸巾包裹痰液 无痰或痰量极少者可用35氯化钠溶液5ml雾化吸入5min后留取痰液。,痰标本采集与运送,支气管镜法 鼻或口腔插人支气管镜。常用采集方法有经支气管镜吸引、支气管肺泡灌洗、防污染毛刷采样或防污染支气管肺泡灌洗等。,痰标本采集与运送,经人工气道吸引法 用物准备：负压吸引器、生理盐水、一次性吸痰管、无菌手套、无菌容器(试管)、化验单。 核对患者床号、姓名等。 将患者头部转向操作者一侧。 进行手卫生后将一次性吸痰管末端拆开，连接吸引器，调节吸引器至适宜负压(成人：40.053.3kPa；小儿：40.0kPa)。 将一次性吸痰管外包装去除，戴手套持吸痰管试吸生理盐水，检查管道是否通畅。 折叠一次性吸痰管末端，插人口腔或鼻腔或人工气道至适宜深度，放开吸痰管末端，轻柔、灵活、迅速地左右旋转上提吸痰管吸痰。见吸痰管内有痰液吸出，即折叠一次性吸痰管退出，将一次性吸痰管与吸引器分离(使用人工呼吸机者，一次吸痰时间不超过15s，吸痰前后需吸入高浓度氧气12min)。 将痰液注入无菌容器(试管)内，如痰液黏稠可用一次性针筒向吸痰管末端注入少量生理盐

7、水，将痰液冲人无菌容器(试管)内。,目测：黄色、灰色、血性、铁锈色，浑浊、 稠厚，呈现团块状的标本为合格标本,痰标本采集与运送,而无色透明、有灰白片状物或黑色小点，有明显食物渣滓、纸屑灰尘的为不合格标本。,痰标本采集与运送,显微镜下筛选：在显微镜下凡脓细胞25/LP且鳞状上皮25/LP的标本为不合格标本,痰标本采集与运送,标本的运送 1. 标本必须立刻送交实验室，最好在2h以内。少量标本应于采集后1530min内转运。 2. 延迟送检或待处理标本应置于4冰箱保存(疑为肺炎链球菌感染、流感嗜血杆菌等苛养菌感染标本不能冷藏)，以免杂菌生长，但不应超过24h。 3. 对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者检验标本，在采集、运送或保存过程中必须注意生物安全防护。,尿液标本采集和运送,1.采集时机 宜为抗菌药物使用之前的清晨第一次尿液。对于已使用抗菌药物，治疗允许情况下，建议停药天后留取标本送检,尿液标本采集和运送,采集方法 清洁中段尿 女性：采样前用肥皂水冲洗外阴，再以灭菌水(或温开水)冲洗尿道口，用手指分开阴唇，弃其前段尿，不终止排尿，留取中段尿1020ml于无菌容器内

8、。 男性：采样前先用肥皂水，再以灭菌水(或温开水) 清洗尿道口，擦干后上翻包皮，弃其前段尿，不终止排尿，留取中段尿1020ml于无菌容器。,尿液标本采集和运送,耻骨上膀胱穿刺 主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿、脊柱损伤患者的尿液采集。先用0.25的聚维酮碘溶液等消毒液消毒穿刺部位皮肤，然后使用无菌注射器直接从耻骨联合与脐连线上高于耻骨联合2cm处刺入膀胱吸取尿液1020ml于无菌容器内。,尿液标本采集和运送,导尿管尿 直接导尿法：使用0.050.1的聚维酮碘溶液等消毒剂消毒会阴局部，用导尿管直接经尿道插入膀胱，先弃其前段尿液约15ml，再留取中段尿液1020ml于无菌容器内。,尿液标本采集和运送,留置导尿管法（需在更换导尿管24小时内采集）：医院内尿路感染中，临床最常用此法。采集前先夹住导尿管，采集时则松管弃其前段尿液，使用0.250.5的聚维酮碘溶液等消毒剂消毒导尿管的采样部位，使用无菌注射器斜刺入导尿管(从采样口或靠近尿道口的导尿管管壁)抽取1020ml尿液于无菌容器内。,尿液标本采集和运送,回肠造口导尿管法： 摘除导管，弃去里面的尿液，先用0.050.1的聚维酮碘溶液等消毒

9、剂消毒吻合口，再将导尿管插入到清洁的吻合口，直至筋膜的深部采集1020ml尿液于无菌容器内。,尿液标本采集和运送,小儿收集包 对于无自控能力的小儿可应用收集包采集尿液，这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检。,尿液标本采集和运送,尿抗酸杆菌检验标本留取 怀疑结核分枝杆菌感染，作尿抗酸杆菌涂片检查时，可用一清洁容器，留小时尿液送检,尿液标本采集和运送,标本运送 标本采集后应及时送检，室温下保存时间不应超过2h(夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存)。如果不能及时运送或接种，应4冷藏，但保存时间也不应超过8h。,尿液标本采集和运送,注意事项 （1）绝对禁止从集尿袋中采集尿液。 （2）尿液中不应加防腐剂或消毒剂。 （3）若尿液培养前患者曾使用抗菌药 物，应反复多次送检。 （4）多次采集或24h尿不应用于尿液培养。 （5）除非进行流行病学调查，不应对长期留置导尿管患者常规进行尿液培养。,脓肿及创伤感染标本采集及运送,开放伤口 首先用无菌生理盐水彻底冲洗浅表部位，清除表面的渗出物和碎屑，以去除病灶表面的污染杂菌。 用无菌拭子先蘸少许无菌生理盐水，然后深入伤口采集靠近组织部份脓液及病灶深部的分泌物(最好从脓肿底部或脓肿壁取样)立即送检，至少应取两个拭子标本，分别用于培养和革兰氏染色。,脓肿及创伤感染标本采集及运送,封闭性脓肿 建议注射器穿刺抽取脓液，不主张用拭子采集标本。 若无法抽到脓液，应先皮下注射少量无菌生理盐水，再次穿刺抽吸脓液；若脓液过多，应先切开引流，在基底部或脓肿壁采集标本。脓液的量以大于1ml为宜。 排除注射器内部及针头的气体，用无菌橡皮塞封闭针头送检.,脓肿及创伤感染标本采集及运送,（2）组织和活检标本 采集足够大的组织，体积以1mm3为宜，避免在坏死区域采集。 将小块的组织放在运输培养基内；较大的放在无菌容器中，并加入少量无菌生理盐水。,脓肿及创伤感染标本采集及运送,4.标本的标识 在送检的容器贴上标本申请条码，并应在标本条码上手工简单标识标本的来源(腹腔、腿和上臂等),脓肿及创伤感染标本采集及运送,标本的送

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