阿片类药物用药指导
54页1、腾冲县人民医院 代维够,阿片类药物用药指导,主要内容,European Association for Palliative Care (EAPC) 对癌痛治疗现状的评价,“缓解癌痛的关键在于合理应用阿片类镇痛药物,但目前指导临床实践的证据却匮乏得令人震惊”,“阶梯镇痛是1986年WHO癌痛指南的核心,尽管已获全球性认可,但由于缺乏对有关证和知识的不断更新,加之阿片类药物在可获得性据方面遭遇的困难,妨碍了癌痛的有效缓解”,“在癌痛治疗领域,开展随机对照研究面临着诸多困难,因此目前缺乏强有力的循证医学证据可供参考”,约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4 晚期肿瘤患者合并疼痛。,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAID) - COX-1抑制剂:吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 - COX-2抑制剂:对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、 尼美舒利、赛洛昔布等 中枢镇痛药:曲马多 阿片类药:可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药 - 皮质激素类药物:强的松、强的松龙、氟美松 - 抗惊厥药物
2、:卡马西平、加巴喷丁 - 三环类抗抑郁药:阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等,不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,轻到中度疼痛,中到重度疼痛或疼痛没有得到控制,基本原则:1、按阶梯给药;2、口服给药;3、按时给药;4、个体化;5、注意具体细节,第一阶梯(轻度癌痛)用药,规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs 可配合使用第二阶梯药物(弱/强阿片类药物) - 可待因 - 曲马多 - 羟考酮 - 羟可酮 - 氢吗啡酮 也可使用低剂量强阿片类药物,非甾类药物的临床应用,非甾类药物是止痛一阶梯的核心药品,二、三阶梯的辅助用药 常见毒性不容忽视(血液系统、胃肠粘膜、骨髓毒性、肝肾毒性、老年人代谢本类药品的能力下降),尤其是长期应用 非甾类药物增加了心肌梗死、中风等发病率(COX-2抑制剂尤甚),欧洲药监局、新西兰药物及医疗器械安全局、澳大利亚药监局、美国FDA、中国药监局均发出预警 同类药物不易伍用,尽量小剂量、短疗程应用,严密追踪观察 与弱、强阿片类药物伍用的复合片显示优势 非甾体类抗炎药“比当初想象的更加危险
3、”,非甾体类药物有封顶效应,即有日限量,再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应 因此如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物,NSAIDs镇痛剂量的天花板效应,NSAIDs的胃肠道副作用,英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人,内镜下 消化道溃疡,症状性溃疡,出血性溃疡,美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告,致死性 出血性溃疡,20%,1/70,1/150,1/1200,NSAIDs的心血管副作用,NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性 尽量小剂量、短疗程应用,严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs,尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告,对乙酰氨基酚,特殊的非酸性NSAID 作用机制可能是COX-3 (COX-3可能是COX-1的裂变体)抑制和类似氧化亚氮的镇痛作用 主要作用于中枢而发生止痛和解热作用,几乎无消炎效应 血浆蛋白结合率仅为20%40% 不良反应主要表现在大量使用者或原有肝病的患者导致肝损害,与一般使用止痛药的不良反应不同 经常与其他镇痛药联合应用,
4、对乙酰氨基酚的肝毒性,警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积 即时和延时两种肝损害,延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者 鉴于对乙酰氨基酚药品引起肝损害,含对乙酰氨基酚的处方药说明书中,增加有关严重肝损害的黑框警告,并加强对严重过敏反应的警示 对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/d或更低剂量 建议处方: - 成人常用量:0.3-0.6g/次,每4小时1次,4次/日,不宜超过2g/日;退热疗程一般不超过5天,镇 痛不宜超过10天 - 儿童常用量:口服,按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次,1次/4-6小时;12岁以下的小 儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天,考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性,为防止过量,对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用须非常小心或根本不要使用,By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009,对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者,常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤 肝脏血流丰富,是不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)转移灶的寄居地,尤应警惕虽无影像学证据但肝脏可能
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