超声诊断学教程 第六章子宫及其附件疾病超声诊断

1、第六章子宫及其附件疾病超声诊断第一节 正常盆腔1.正常子宫(uterus)据宫腔线与颈管线之间形成的角度分前位(角度180度）。边界清楚，内部回声均匀，宫腔线居中，内膜随月经周期发生变化，月经第4-6天，内膜为一薄线状回声，排卵前后，内膜呈三线二区回声，内膜增厚；黄体中后期，内膜更厚，回声增强，三线消失，呈高回声状结构。2.卵巢(overy)卵巢位于子宫两侧，髂内血管内侧。周边皮质有卵泡而回声偏低，中间髓质回声较强，髓质内有血流信号。每个月经周期一般有一个优势卵泡发育、排卵，黄体形成。3.输卵管位于卵巢上方，超声一般不能显示，当盆腔内有较多积液时，超声有可能显示正常的输卵管。当输卵管积水、积脓、内有占位时，超声可以显示。第二节 异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。是常见的急腹症之一。1输卵管妊娠(tubal pregnancy) 包括：输卵管壶腹部妊娠、输卵管峡部妊娠、输卵管伞部妊娠、输卵管间质部妊娠。发病率按排列顺序递减，前三者超声图象相似，后者不同。（1）输卵管壶腹部、峡部、伞部妊娠孕早期输卵管未破裂、流产时,宫腔内未见胚囊，在一侧卵巢旁见到完好的胎囊或胚芽和胎心搏动。

2、（2）输卵管间质部妊娠输卵管间质部肌肉较厚破裂时间推迟，甚至可达孕16-18周，一旦破裂出血甚猛，危及生命。图象：子宫增大，一侧宫角突起，内见胚囊，胚囊上部围绕肌层缺少或不全，宫腔内无胚囊。注意与子宫角妊娠鉴别，宫角妊娠胚囊位于宫腔的角部，随着孕期可逐渐向宫腔内生长至晚孕。可在B超监护下行刮宫术。（3）子宫颈妊娠(cervical pregnancy)少见。孕囊种植在宫颈管内。子宫体略大，内口未开；子宫颈膨大，内塞满胎物。注：与难免流产，胎物流入颈管内鉴别，此时宫颈内口扩张。第三节 子宫疾病1.子宫肌瘤(myoma of uterus)肌瘤分：肌壁间肌瘤：子宫增大，肌层内一实质性，有一定界限的低回声区或等回声区，周边血供呈环形。浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫表面突出。粘膜下肌瘤：肌瘤向宫腔内突出。子宫颈肌瘤：肌瘤位于宫颈管内。 2子宫肌腺症 子宫呈球形增大，中等大小，一般不超过3个月妊娠大小； 宫腔线偏前，因绝大多数患者后壁增厚； 肌腺病内回声不均匀，后方有栏栅样声影。3.子宫肥大症 子宫均匀性增大，6周至2月大小，以前后径增大为主，三径之和大于150mm，宫腔线居中。 宫体内回声增强增粗，以

3、肌层外1/3尤为明显。4.子宫内膜癌(carcinoma of endometrium) 早期病变，声像图变化可不明显，此时超声诊断失去优势，须诊断性刮宫来诊断。 随病变扩大，子宫增大，外形不规则，回声衰减。子宫内膜增厚，边缘不光滑、可侵入肌层，如有宫颈堵塞则可伴有宫腔积脓。彩色多普勒超声示：病灶血供丰富，病灶区血流PI和RI值明显低于正常。5.妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease,GTD）(1) 完全性水泡状胎块（良性） 子宫明显大于孕周，宫腔内充满闪亮密集的短小光条、光点及大小不等的暗区，约有2/3以上的病人显示一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，囊肿大小不等。（2）完全性水泡状胎块与正常胎儿共存 （3）恶性葡萄胎，绒毛膜癌二者在声像图上难鉴别。特点：子宫增大，肌层内见单个或数个蜂窝状低回声区，血流丰富，子宫动脉与病灶区血管的PI、RI值远低于正常。超声对此病的早期诊断、化疗的疗效判断均有其重要的临床价值。6子宫内膜息肉子宫肥大，均匀，子宫腔内有反光略强的光团。7宫内节育器(intrauterine device,IUD)（1） 节育器下移：节

4、育器的上缘至宫底的距离2cm。（2） 节育器嵌顿：节育器部分位于子宫肌层内，甚至超过浆膜层。（3） 节育器外游：子宫腔及颈管内无节育器，X光显示在盆腹腔内。（4） 带器妊娠（5） 节育器变形8子宫颈腺体囊肿子宫颈肥大，可见单个或多个腺体囊肿，大小不等，有时可见成串分布或成堆分布，但均限于子宫颈内口至外口间的宫颈前后唇腺体中。9.子宫颈癌(cervical cancer)超声补充临床检查的不足，能了解宫颈内、宫腔内、膀胱受侵、直肠受侵及宫旁受侵情况。第四节 卵巢疾病1.卵巢非赘生性囊肿：（1）卵泡囊肿：成熟卵泡不破裂或闭锁使卵泡液潴留形成卵泡囊肿。 图像：球形、壁薄、液清呈无回声区，直径一般在5cm以内。（2）黄体囊肿：由卵巢黄体扩张形成的囊肿，其直径在3cm左右 图象：低回声区内可见细光点，壁厚，月经第五天一般消失。（3）黄素囊肿：是滋养叶疾患的一种特殊性囊肿，由体内大量绒毛膜促性腺激素的刺激使卵巢发生黄素化反应形成的囊肿。 图象：卵巢呈一较大囊肿，内有车轮样隔及清亮囊液。（4）多囊性卵巢：卵巢体积大于6ml，边缘回声增强、增宽，卵巢内见直径小于10mm、大小相同，一个切面上有5个卵泡

5、或一个卵巢内有10个以上的卵泡，呈边缘型或中央型分布。其中有多囊卵巢综合症，临床常伴有月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖等。（5）卵巢内膜样囊肿 往往双侧性，囊性肿块，张力较大，壁厚，边界不清，形态不规则，内见分隔。初期囊肿内为稀疏的低回声光点，病史较长时，光点密度增加，回声增强，或趋于实性。囊内可见粘连带，贴壁光块等。2.卵巢肿瘤(ovarian tumer)分类：粘液性囊腺瘤及囊腺癌浆液性囊腺瘤及囊腺癌卵巢良性畸胎瘤及低分化畸胎瘤卵巢实性及扁实性肿瘤卵巢转移瘤 卵巢良性囊性肿瘤特点：大多为囊性，囊壁光滑而薄，囊内膈均匀光滑，囊内壁突出规则乳头，囊壁及膈的血流不丰富，PI、RI值高。1）粘液性囊腺瘤及囊腺癌 粘液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma)：占卵巢所有肿瘤20%，恶变率5%，绝大多数单侧，瘤体较大，破裂可造成肿瘤的广泛种植。图象特点：以膈为主，从少量膈到极多量膈，呈多房性，囊壁及膈光滑，液体浑浊，后壁增强效应。10%可见乳头称粘液性乳头状囊腺瘤。 粘液性囊腺癌(mucinous cystadenocarcinoma)：发病率比浆液性囊腺癌低，常见一侧，呈多膈多房

6、性囊肿内壁有不规则较大实质光团，膈、囊肿厚薄不均。常伴腹水。2）浆液性囊腺瘤及囊腺癌 浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma)：为最常见的卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的27%。大部分为良性，但有较高的恶性变倾向，约有45%-50%可变为恶性。常为单侧性。图象特点：多为单房、壁薄、光滑、边界清，内部回声少，内有光带分隔为多房性，后壁回声增强。囊肿内壁显示有乳头状实质光团则为乳头状浆液性囊腺瘤。 浆液性囊腺癌(serous cystadeno carcinoma)：囊内出现实性块，回声很复杂3）卵巢良性囊性畸胎瘤及低分化畸胎瘤 卵巢成熟囊性畸胎瘤(mature teratoma)：常见，声像图表现多种多样。4）卵巢实性及偏实性肿瘤 卵巢实性肿瘤种类颇多，声像图的特异性又不明显，常难作出确实诊断，常见有卵巢纤维瘤、勃勒那氏瘤、卵巢子宫内膜样癌、卵巢透明细胞瘤、内胚窦瘤、无性细胞瘤、颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等。卵泡膜细胞瘤 卵巢纤维瘤（fibroma）：包膜不清的实性肿瘤，回声较衰减致密，可出现钙化斑。合并胸、腹水时则称为麦格氏综合症。5）卵巢转移肿瘤库肯勃格氏瘤(Krukenberg t

7、umor)：占转移肿瘤的80%。常为双侧实性肿瘤，回声衰减或反光较强，常见退行囊，大小不等。第五节 输卵管疾病1.盆腔生殖器官炎症(pelvic inflammatory disease,PID)（1）急性输卵管卵巢炎（附件炎）：常见，多为双侧。早期仅见输卵管轻度增粗肿大，卵巢饱满，回声衰减。（2）输卵管积脓：输卵管呈烧瓶状，膨大处可达12-15cm，与周围粘连。（3）输卵管卵巢脓肿：为单侧性亦可为双侧性，是囊性附件包块，与子宫及盆腔界限不清，不规则外形，壁较厚，内有不光滑的分隔，液区内常含不等量沉积物。 （4）慢性输卵管卵巢炎输卵管积水：呈烧瓶状，囊壁薄而光滑，内含清亮液。输卵管卵巢囊肿：多房性规则囊性包块，其周围与肠管粘连。2.输卵管癌罕见，阴道有大量流液为本病特点，液体可为血性或清亮液。大体多为单侧，输卵管增粗呈腊肠型（伞端可闭锁），剖面呈灰白色乳头状。超声：卵巢旁可见腊肠状或梨状肿块，为混合性或偏实性。3.输卵管系膜囊肿卵巢正常，卵巢旁见一单房性囊肿，囊液清，内壁光滑，壁厚1mm左右。第六节 先天性生殖道发育不全1.先天性无阴道：几乎均合并无子宫或仅有痕迹子宫，但卵巢一般均正常。 2.阴道闭锁：阴道闭锁位于阴道下段，均长2-3cm，其上为正常阴道。 3.先天性宫颈闭锁：罕见。 4.先天性无子宫：常合并无阴道，但卵巢发育正常。5.始基子宫：子宫极小，仅长1-3cm，无宫腔。6.子宫发育不良（幼稚子宫）：子宫较正常小，宫体与宫颈之比为1：1或2：3。见菲薄的内膜。7.双子宫：双子宫、双宫颈、双阴道；亦有双子宫、单宫颈、单阴道，或阴道内有一纵隔。 8.双角子宫和马鞍状子宫：双角子宫轻度者仅宫底部稍下陷而呈马蹄状，称马鞍状子宫。9.纵隔子宫：分完全纵隔子宫和不完全纵隔子宫。10.单角子宫：仅一侧附中肾管发育，且多偏向该侧而成为单角子宫，另一侧附中肾管未发育。该侧的卵巢、输卵管、肾亦往往同时缺如。11.残角子宫：一侧腹中肾管发育正常，另一侧发育不完全而成残角子宫，可伴该侧泌尿道发育畸形。多数残角子宫与正常宫腔不相通，偶有两者间有狭窄管道相通。残角子宫内可有内膜，也可无内膜。内膜可有功能，也可无功能。 12.处女膜闭锁阴道内积血，严重时宫颈、宫腔积血，甚至输卵管积血、盆腔积血。13.其他两性畸形，痕迹子宫等。

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