膝关节骨性关节炎诊治课件PPT91130

1、膝关节骨性关节炎的康复,杜俊 康复治疗师,定义: 骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）,是膝关节的一种最常见的、缓慢发展的慢性退行性关节炎，又称为膝关节退行性关节病、骨性关节病。 疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。,解剖示意图,病 因,从发病原因本病分为原发性和继发性两种。 原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。 继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎 。,发病因素,一 危险因素 1.年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变 2. 肥胖：关节负重过度 3.性别：女性的发病率为男性的8倍 4.关节先天/后天畸形：关节受力不当 引起软骨变形,二 诱发因素 1.关节损伤，肌肉无力 2.气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。 3.关节反复受压 4.关节过度活动 三 加重因素 1.关节生物力学环境改变

2、2.代谢/内分泌障碍 3.关节营养障碍,临床表现,膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。,1.、疼痛 多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重， 天气变换时加重。 根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度 疼痛的部位及常见疾病,疼痛部位及常见疾病,膝盖内侧疼痛,内侧的关节炎(退化性关节炎)、 滑囊炎 内侧副韧带扭伤 内侧半月软骨破裂 鹅足滑囊炎 胫骨平台的骨折,膝盖前侧疼痛,主要来自股四头肌的各种情况，包括股四头肌的肌肉伤害，和髌骨连结的髌骨韧带损伤，髌骨和胫骨连结的韧带损伤,膝关节积水 年龄小于45岁患者，则膝前疼痛可能为髌骨股骨疼痛症候群（髌骨软化症：髌骨压磨试验、单腿下蹲试验） 退行性关节炎 膝前疼痛，伴肿胀感、发炎反应，则可能为髌前滑膜炎 膝前疼痛在髌骨前缘下方和韧带交界的位置，则为跳跃者膝，常见于运动员,如果年龄为十来岁的年轻人，疼痛感在胫骨粗隆的位置，即髌韧带的附着点，有压痛，但是通常有一边较明显，则可能为奥斯戈德式病,发炎性的关节疾病（类风湿关节炎、痛风、感染性关节炎等），其症状为膝前疼痛，痛感呈弥漫性膝盖前侧疼，有肿胀和摸起来温热的发炎现象。当膝盖轻微弯曲时

3、，通常因关节内压力减轻而觉得较舒适,膝盖外侧疼痛,比较少见，一般和外侧的韧带、关节炎、半月板损伤有关 髂胫束摩擦症候群，其疼痛点主要在股骨外侧髁的位置。主要是髂胫束反复摩擦股骨外侧髁引起发炎，局部有压痛，活动有声音。,髂胫束位于大腿外侧的位置，因为连接骨盆的髂骨和小腿的胫骨，在膝盖弯曲和伸直的动作时，会摩擦到膝盖的股骨外侧髁的突出位置，如长跑运动员重复做膝盖弯曲动作时，则会有反复摩擦，导致发炎,膝盖后方疼痛（或有肿胀、压力感）,通常不会单独发生，与其它位置的膝盖疼痛同时发生 因大量的急性积水，在屈膝时，会在膝盖后方形成慢性囊肿，称为baker氏囊肿，基本上无害，可做引流处理，但易发，或者手术切除。,2.肿胀 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。 肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。,3.畸形 膝内翻畸形（见图）,4.功能障碍 关节疼痛及压痛 僵硬 感觉运动障碍,关节疼痛及压痛

4、,初期 为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转， 活动后加重，疼痛常与天气变化有关。 晚期 疼痛及肌肉痉挛加重，为持续性，休息后不能迅速缓解。 特点 晚期夜间痛常见，软骨无神经支配，对疼痛不敏感，疼痛系来自关节内和关节周围结构。（由于软骨损伤后滑膜充血，引起关节粘连，关节囊变厚及因关节囊纤维化而短缩，关节活动时刺激了囊内神经而引起疼痛。） 关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。,僵硬,初期 休息后或体位改变时，如晨起时或久坐起立时出现髋、膝部僵硬及发紧感，活动后好转。气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。 晚期 症状加重，间歇期变短，僵硬时间延长，随着病情发展最后可为持续性。,感觉运动障碍,受累关节周围肌肉废用性萎缩 活动受限 关节肿胀畸形 局部有冷感、麻木感,X线变化,疾病初期 X线检查可以正常 疾病晚期 1.非对称性关节间隙变窄 2. 软骨下骨硬化和（或）囊性变 3. 关节面不规则 4. 髁间隆起变锐或变钝 5. 关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液 6. 部分关节内可见游离体，甚至出现关节变形(膝内外翻),康复评定,针对

5、关节的生物力学 膝关节功能障碍对临近关节的影响 对患者的独立性和生活质量的影响程度进行评定,评定的内容,疼痛评定 可以根据患者对其疼痛的部位 、性质、程度、持续时间、缓解方式、服用止痛药类别、药量等来评估，也可以通过目测类比评分法（VAS）来评定。 关节压痛的评定 多采用Ritchie关节指数。 肌力测定 可采用徒手肌力检查法或等速肌力测试仪判断肌力减退的程度。 关节活动范围（ROM）的评定 可用量角器测量关节活动范围以作为康复治疗前后的对比。 畸形分析 膝关节内外翻畸形最常见，影响正常步态，也影响到髋关节和踝关节的正常生物力线及负荷。,步行能力 能否站立，完成由坐到立位的转换，行走的距离，室内、户外行走、上下楼梯等情况，并结合15米步行时间来评定。 日常生活活动能力(ADL)评定 对于症状发作期和有功能障碍或畸形的缓解期，应该直接测试患者的ADL情况。虽然肌力和关节ROM评定对推测关节功能有一定参考价值，但是这种推断往往不够确定。因为疼痛经常影响到OA患者的功能发挥，因此需要直接测试患者的独立生活所必需的关节活动情况。,康复治疗,特征 本病为间歇性发作，对于有局部疼痛肿胀等症状及功能

6、障碍者，在药物治疗的基础上给予康复治疗，可以减轻或消除疼痛，矫正畸形，延缓病情进展，改善或恢复关节功能，提高生活质量。 治疗目标 消炎消肿，缓解疼痛。 减轻关节负荷，保持和恢复关节、肢体活动功能。 增强患肢肌力，预防与治疗肌萎缩。 增加关节稳定性，防止关节畸形和疼痛复发。,阶段性治疗 1.发作期的康复治疗 2.缓解期的康复治疗 缓解期是指症状明显减轻，遗留功能障碍的时期。,发作期的康复治疗,休息与制动之间的平衡 一般无须卧床休息，一旦出现关节肿胀、疼痛加重，应适当卧床减少活动、注意保持关节正确体位，必要时支具或夹板短期固定。过多休息会引起僵硬，过多活动又会加重症状，所以休息和活动应合理安排。 早期可进行肌肉等长收缩练习，尤其是针对股四头肌，或进行主动加助动练习，以缓解疼痛，防止肌肉萎缩及粘连，保持关节ROM。 药物治疗 局部药物治疗：可使用各种非甾体类抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱、青鹏膏等）。 全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。,关节腔注射： 如透明质酸钠类黏弹性补充剂注射，注射前 应抽吸关节液，每周1次，连续5次为1疗程

7、，疗效持续半年到1年左右； 对NSAIDs治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs治疗、持续疼痛、炎症明显者，也可行关节腔内注射糖皮质激素，但任一关节内注射每年最多不超过34次。 改善病情类药物及软骨保护剂： 氨基葡萄糖、双醋瑞因、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。可作为基本而长期使用的药物。,物理因子治疗 应用低、中频电疗(音频电、干扰电、调制中频电等)，可促进局部血液循环、缓解疼痛 应用高频电疗（如短波、超短波、微波疗法等）有消炎镇痛、缓解肌肉痉挛、改善血液循环作用，急性期宜用无热量 水疗热水浴（水温在36。38。）、矿泉浴、药物浴 药物离子导入、直流电、磁疗 用针灸、推拿治疗，适当的手法运用不仅可以减轻关节疼痛，还可以有效地缓解关节肿胀，改善关节活动功能,运动疗法 关节活动度训练，以股四头肌为主的肌力增强训练，在膝关节屈曲障碍的早期不主张股四头肌的肌力增强训练，要在膝关节屈曲到较理想的角度后再进行。 活动量指征：以活动后有轻度疼痛为宜，如果活动后第二天疼痛仍未消失，则活动量过大，应予以调整。,缓解期的康复治疗,（1）防止关节屈曲畸形 1）主动伸膝训练

8、：仰卧位，伸患肢，尽可能伸到最大角度，同时蹬足跟，钩脚尖，每个动作时间以感到疲劳为度。10个/组，3组/次，2-3次/日。 2）手法治疗 仰卧位：在放松大腿屈肌群的前提下，用持续牵伸的手法，使膝关节伸直。 俯卧位：先放松大腿屈肌群，将患膝移至床边，髌上缘于床边，治疗者一手固定于大腿，一手作用于小腿，使膝伸直。 3）重物压直 仰卧位，伸患肢，于膝关节上方加沙袋，其重量根据患者的耐受力而定。一般加压重量以能持续加压30分钟所承受的重量为宜。隋着角度的改善，可垫高足跟，以获得更大效果。,（2）维持关节活动度 1）主动训练：关节训练的幅度，以产生轻度疼痛为宜，不勉强做大幅度的屈、伸活动。 2）手法:利用各种手法治疗技术，改善膝关节屈曲功能。 屈膝手法 卧位屈膝： 俯卧位，大腿固定，被动屈曲小腿； 俯卧位， 被动屈膝的同时伸髋关节，在屈膝的同时可对大腿前群肌肉牵伸。 坐位屈膝：坐位，膝置于治疗台边，固定大腿治疗者用手或腘窝加力于患肢胫前，使膝屈曲。 髌骨滑动：仰卧位，膝垫以小枕，使之微屈。 髌骨向下滑动；髌骨多向滑动见第二章第五节。髌骨向外侧滑动；髌骨向内侧滑动：一手置于腘窝，以固定膝关节，另一

9、手掌根部置于髌骨外侧，肘伸直，向髌骨内侧方向推动髌骨。,胫骨滑动：胫骨向后方滑动：仰卧位，屈膝约25 。一手于大腿外侧置于股骨下端腘窝处，以固定膝部，另一手虎口部置于胫骨粗隆处，肘伸直，向胫骨后方用力，使其向后滑动。胫骨向内侧滑动，见第二章第五节。胫骨向外侧滑动：方法同上，方向相反。 膝关节凹滑法：俯卧位，屈膝。患肢小腿远端置于治疗者腋下，治疗者一手置于小腿近端后面，另一手置于小腿近端前面，上身用力作用于小腿远端使膝屈曲的同时，胫前的手同时向胫骨后方用力，使胫骨向后滑动。 股骨胫骨间分离运动 ：俯卧位、大腿固定，屈膝约25治疗者双手握紧患侧髁部，沿小腿长轴方向牵拉，使股胫关节面分离。用力大小依病情及患者疼感而定。,伸膝手法 仰卧位，双手置于膝部，用力下压使膝伸直。 俯卧位，大腿固定，手作用于小腿远端后方，向下用力使膝伸直。 髌骨的近位滑动：仰卧位，膝下垫以小枕，使之微屈。一手掌跟部置于髌骨下极，另一手置于其手背部，两肘伸直，向上极方向推动髌骨。 胫骨的前方滑动：仰卧位，屈膝约25。一手置于股骨下端大腿前面，以固定膝部，另一手置于小腿近端腘窝处，向胫骨前方用力，使胫骨向前滑动。 胫骨的外侧滑动：如前述。,（3）维持增加肌肉力量 1）等长收缩训练：膝伸位，静力性等长收缩。 2）等张训练：强化肌力，增强膝关节稳定性。 3）多角度（多点位）抗阻训练 多角度抗阻训练可有效提高关节终末力量，增强膝关节伸直位最大负荷量，还可避开产生关节疼痛的角度。患者坐位，膝放于治疗床边，在伸膝的不同角度，给予一定的阻力，使伸膝肌处于等长收缩状态。在肌力明显减弱的角度，重点进行此项训练。在出现疼痛的角度，不做此项训练，而在大于和小于疼痛角度的体位做抗阻训练，能使疼痛缓解。 4）过伸训练 膝过伸训练，可改善股四头肌终末角度无力,（4）关节稳定性训练 1）加强股内侧肌训练 低频调制中频电刺激股内侧肌，起到增强膝关节稳定作用。 2）站立位重心移动 3）足底垫不同质地的踩踏物进行训练 4）借助

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