股骨髓内钉操作使用说明

1、股骨髓内钉操作使用说明 股骨髓内钉操作使用说明 交锁股骨髓内钉直径一般分别为9、10、11、12mm四种，其近端7cm直径加大至 13mm，钉子的长度可以从32一42cm。钉子的前后弧度适应股骨髓腔自然形态，便于插入。由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，加上远端独特的定位平台设计，同此，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用X线。以下是股骨交锁髓内钉系统的简要操作说明。 术前计划:术前无损伤侧股骨X线片可用于估计合适的髓内钉直径，预测必要时所需髓腔的扩大最以及严重粉碎性骨折的最终髓内钉长度。在髓内钉闭合顺利插入前必须通过牵引达到正常长度(急性病例除外)。髓内钉长度必须使近端与股骨大粗隆顶端平齐，远端位于髌骨上缘和股骨远端骨骺线之内。 髓内钉的型号根据病人股骨髓腔大小及股骨粉碎程度而定。术前同时备用长或短l5mm的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的钉。值得注意的是因髓内钉疲劳失败而致的并发症虽然少见，但总占一定比例。因此，建议采用适合病人的最大型号髓内钉。 病人体位: 仰卧位:病人仰卧于骨科牵引床上，躯干向健侧倾斜25o，这点对于肥胖患者非常重要。 为了更加地显露大粗隆，

2、可以将患侧一边的臀部垫高约30o，以便导针的插入及扩髓。患侧肢体根据情况可以行股骨远端牵引，也可进行膝、髋关节伸直牵引。患肢尽量内收以使大粗隆突出。仰卧位便于复位对线，适于股骨中下段骨折。 侧卧位：健侧在下，患侧在上。患侧髋关节屈曲 2030o，轻度内收伸直位牵引，如果估计手术时间较长，为了保护坐骨神经，应行股骨远端牵引，膝关节保持屈曲位。为防止骨折端对线不良，骨折复位后，应将患肢固定在2030o内旋位。侧卧位便于股骨近端骨折复位，但骨折对线不容易控制，骨折端易出现成角畸形。因此，多发创伤患者或条件不好时不提倡使用。 手术入路： 用C臂机检查骨折复位情况，手术开始前尽可能达到解剖复位，从大粗隆近端至骼骨翼水平位行直切口，长约71Ocm，达骼胫束时进行止血，触摸大粗隆顶点，向粗隆内侧牵开骼胫束纤维，用手检查粗隆范围，入口应在粗隆的中线，如果不能肯定，应显露大粗隆，特别是近端骨折，清楚显露大粗隆是很重要的，这样可保证入口的正确。 钉点的理想位置应在大粗隆顶点偏内后侧即卵圆窝。进钉点选好后用骨锥(开孔器)钻透骨皮质，锥子尖应位于股骨干正位及侧位轴线，最好的入口应该是锥子尖与髓腔一致，而不仅是

3、解剖标志，如果有必要，应将锥子拔出，重新放置，然后沿股骨轴线插进34cm，保持手柄直的部分，要与骨干成一条直线并用力旋转加压，特别是年轻病人，由于骨质比较坚硬，需要锥子延伸入口才能穿透骨骺端。选择正确的 进钉点非常重要。若进钉点太靠外侧，将造成钉的插入困难，并可能导致股骨近端内侧皮质粉碎骨折；如果进钉点太靠内，可造成骨折近端的外侧皮质骨折。（如果切开复位，也可用尖头导针逆向寻找进钉点。） 导针的插入： 橄榄状导针(远端2cm约15o成角) 经过入口插进股骨近端，当导针到达骨折近端控制导针进入骨折远端，通过转动导针方向，用T型夹头夹住导针近端在C臂机监视下导针更易入骨折远端。如果按下述要求，扩髓至11mm对于导针的插入可能有帮助，特别是近端骨折，用直径1Omm钉通过导针的插入，更容易推到骨折端，一旦骨折复位将导针插入骨折远端；如果骨折不能复位，可切开复位。 在各种情况下，特别是远端骨折，导针远端的位置是十分重要的，其将决定主钉的位置，如果导针离中线太远，钉将靠近内髁，造成外翻畸形。如果导针太靠外髁，将出现内翻畸形，另一个重要原因是如果导针偏离中心，结果造成扩髓也偏向一侧，造成一侧皮质骨扩

4、髓过多。导针尖端应达到髁间窝软骨下两髁中间，对于骨质疏松患者有可能穿透骨皮质，操作应小心。 扩髓 导针应放置在髓腔中央部分，位置满意后，开始沿导针进行扩髓，扩髓应从直径8mm弹性髓腔挫开始每次增加mm。当扩髓遇到阻力时，应在该处反复扩髓，使之顺利通过狭窄部，或改用小一号髓腔挫以0.5mm递增，继续扩髓，为了避免压力过高，扩髓应缓慢，不要用力过大。更换髓腔挫时，助手碗把持住导针，防止其推出。如果髓腔挫卡在髓腔内，不要强力往外拔，亦不能逆时针旋转，可利用橄榄头导针将其拔出。 一般而言，扩大的髓腔应比插入主钉粗1一2mm，如果是股骨近端或中端骨折，扩孔直径必须比选用的髓内钉直径大1.Omm如果股骨过度向前弯曲或远端1/3骨折，则近端扩孔应比所需髓内钉直径大5mm。老年骨质疏松不需要扩髓。髓内钉长度的确定，将钉的长度量尺置于股骨前方(健侧于术前进行，伤侧于术中进行)，远端位于髌骨上极和骺线之间，将C臂机移至股骨近端，通过影像增强器直接在测最尺刻度上读出髓内钉长度。用导针也可测量髓内钉长度，方法是在导针取出前，进钉口出用夹子标记，导针取出后，测量夹子到橄榄头的距离。或者测量导针的股骨入口处至其末

5、端(位于股骨外的部分)的距离Xmm，用导针总长度Lmm减去Xmm即为髓内钉的长度。 髓内钉置入 在插入髓内钉之前，要检查锁钉体外定位装置的对位情况，定位准确，才可置入髓腔。严禁将比最终扩孔髓腔锉直径大的髓内钉置入髓腔。选择长短、粗细合适的髓内钉，固定螺栓白手柄后方插入，选好的钉子插入钉座，尽管钉不分左右，但装钉要注意左右侧方向。保证钉的前屈弧度与插入的股骨弧度一致。 固定螺栓与钉固定在一起，先用手然后用5mm扳手拧紧。沿导针将钉推进，直至钉的近端和大粗隆顶点平齐。如感觉略有阻滞，可用滑动锤轻轻打入。(手柄或固定螺栓端不准用锤击，否则会影响锁钉的定位)，钉穿过骨折线时要使用C臂机。 钉插入过程中应注意: 1、髓内钉不能旋转，以免锁钉放置困难； 2、钉打入遇到困难时，要仔细分析原因，不要粗暴用力，以免造成骨质劈裂。有时导针未在髓腔中心，钉顶端可能顶在一侧皮质骨上，或闲髓腔过细，阻止了钉的打入。此时，应将钉取出，重新扩髓或更换小一号的髓内钉； 3、髓内钉打入过程中，固定螺栓由于振动而松动，直接影响远近端瞄准器的准确性，所以在钉打入过程中应随时检查其松紧度。 远端交锁 将导杆长度刻线(髓内钉长

6、度)与近端固定杆O刻线对齐，两平面贴合，然后用5mm六角扳手拧紧手轮。注意导杆的倾斜万向与股骨的弯曲度一致。并确定交筋膜，推进钻套直至股骨表面，用4.5mm钻头钻孔，穿透近侧皮质。为防止髓内钉定位面上有骨屑，造成交锁困难，须用4.5mm的T型扩孔钻扩孔，直到抵达髓内钉表面，同时也能感觉和听到金属相接触杆两凹槽处，以固定T型定位杆。两导套插入导杆，在每个套管下各做一切口，钝性分离达骨皮质。将导锥插入锁的理想平面大约是向前成10度。 在导杆的远端装上定位架，用5mm六角扳手拧紧手轮，将钻套插入定位架导钻孔中，在钻套所指定位置处切开皮肤和的声音。取出扩孔钻和钻套。插入T型定位杆，轻轻向下压使其与髓内钉相接触，并确定没有碎片干扰。根据髓内钉的直径选择U型塞块，读数向上卡在T型定位套管，推进导锥直到股骨表面。然后取出导锥，将套管抵紧股骨表面，并锁紧。医生的钻孔技术是远端交锁成败的关键，钻孔的方向一定要与套管的方向一致，以免钻头弯折。同时应避免用力过大，以便当钻头穿过骨和髓内钉时有清晰的感觉。如果使用的是手枪电钻，力量方向一定与钻头方向一致，否则，会使钻头偏离锁钉孔。 l、将4.5mm的钻头插入套

7、管内，使钻套前端尖齿咬住近侧皮质骨，医生用一只手握住钻套手柄，并继续保持这样的位置，直到钻通骨皮质。助手应轻压T型定位杆，防让U型塞块滑落。 2、将钻深限位块周定在4.5mm钻头近端，先钻近侧骨皮质，当钻到对侧皮质时停下来。将限位块移到离钻套末端7一1Omm处，然后固定。(这相当于对侧骨皮质的厚度) 3、然后继续钻对侧骨皮质，可以防止损伤骨对侧的软组织，也提了正确估计锁钉长度的条件。 4.将钻头连同钻套一其拔出，测量钻头从钻套中伸出长度(钻头尖端部分长度忽略)，即锁钉的长度。另外锁钉的长度也可使用测深器来测量。（方法见后述） 5.用直角定位杆插入锁钉套管内，依此穿过骨皮质，使髓内钉定位导杆与髓内钉的相对位置固定，并用手法或影像增强器确认。也可通过从固定螺栓内孔插入导针加以验证。 6.用以上相同的方法钻第二个锁钉孔。 7.用T型柄丝锥插入套管，给近侧皮质攻丝，拧2一3圈，然后将合适长度的锁钉插入套管，用T型六角扳手拧入，直到它的螺纹与骨皮质相吻合。注意在T型扳手上有一环形标记，顺时针旋转，当环形标记到达锁钉套管口，然后再转一圈以完全拧紧锁钉，绝对不可再继续旋转扳手，否则会造成滑扣。 8.

8、将直角定位杆从第一个锁钉套管中取出，以相同的方法置入第二个锁钉。然后松开螺钉，取出两个套管。 9.用影象增强器或透视确认两根锁钉均已穿过髓内钉并且骨折复位稳定。 10.最后卸下定位架，T型定位杆及导杆。 使用测深器的方法 如果对锁钉的长度有怀疑，不是测量的问题就是医生忽略了这一步。锁钉测深器可按下例顺序使用，医生首先检查螺钉套管的位置与骨接触，旋下测深器保护套，将带钩的一端插入套管，并且穿过骨孔，然后往回拉，钩住对侧骨皮质的外缘，这样就可以在锁钉套管的端部读取锁钉的正确长度。 近端交锁: 在进行近端交锁之前，应该观察骨折复位情况，如果存在分离，就要使用滑锤，向近侧轻微锤击髓内钉固定螺钉，骨折间隙就可以减少。一定要避免在有骨折分离情况下锁紧髓内钉。因为骨折分离可能导致骨折延迟愈合或骨筋膜间综合证。 在近端定位杆上插入两个锁钉套管，在切口之前，医生应进行骨折复位，并时刻注意骨折分离的可能性。分别在两套管下作小切口，向下钝性分开达骨面。将套管向下推进至骨面，每个套管用螺钉同定。插入钻套，用4.5mm钻头钻孔，然后攻丝，测量锁钉长度，置入锁钉。医生根据情况近端可以交锁一枚或两枚锁钉。最后检查确

9、认骨折复位满意，锁钉均穿过髓内钉，锁钉的头部与骨齐平，远端正好伸出对侧的骨皮质。取下手柄，用5mm内六角扳手松开髓内钉固定螺栓。将盖帽拧进钉尾，以便取钉时容易取出，钉盖末端应与大粗隆顶点齐平或在其上。取钉时避免切开梨状窝，否则可损伤内侧环形动脉。 注意：盖帽尾端没有螺纹，这样就可以将钉盖拧进钉尾。避免损伤螺纹，同样可作为套管用。在困难的情况下，可将克氏针插进钉的近端，用其做导针找到盖帽的正确位置，推进钉内。拨出克氏针用T型扳手拧紧盖帽，插钉部位用盐水大量冲洗，以防异位骨化。 一般情况下，只在伤口近端放置引流，各切口部位，深筋膜都应缝合，逐层关闭切口，加压敷料及弹力绷带包扎髋部伤口，为了避免伤口血肿，包扎从中部开始，24-48小时后拔除引流。病人术后的负重主要取决于病人不适的程度及骨折类型。术后4天，膝关节可以轻轻活动，正常情况下，膝、胯关节活动应达到良好范围。一般来讲对稳定骨折病人，可尽早负重。若骨折不稳定，应借助支架，采用保护性负重，只有在骨痂形成一定量以后才能完全负重。严重的粉碎性骨折则要等到骨折愈合后，才可完全负重。 骨折愈合后，需对置入的髓内钉进行拔除。一般而言，主钉的拔除在术后一年半，X线上有足量的骨痂形成，不会出现取钉后再骨折。根据情况取钉时间亦可推至术后2年。但取钉后1个半月以内应避免剧烈运动及过度负重，否则会造成远端锁孔部位的骨折。交锁股骨髓内钉需先取出锁钉，再拔除主钉。锁钉的取出可以分次进行，亦可一次取出。锁钉的取出有两个基本原闲，一是病人感觉锁钉不适，二是医生希望在骨折端之间产生加压，亦称动力化。目的是增加促进骨折愈合的机会。动力化一般在髓内钉固定术后6-8周，有骨折愈合征象时进行。近、远端锁钉均可被取出，其原则是先取出离骨折线较近的锁钉，原因是离骨折线越近，钉与骨皮质内膜表面接触越少，锁钉对轴向运动的影响越大。靠去除一对锁钉进行动力化，并不作为标准方

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